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1、重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理服务规范,卫生部重性精神疾病管理治疗项目全国培训组广东省精神卫生中心、广东省人民医院林勇强 2015年3月,个人简介,广东省精神卫生中心公共卫生事业科主任广东省人民医院精神心理科主任医师国家基本公共卫生服务项目专家组成员广东省严重精神障碍管理治疗项目办公室副主任兼技术负责人,主要内容,背景项目现状中国精神卫生现状重性精神疾病患者管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标,背景,项目现状,项目来源,国家根据医改实施方案，免费为城乡居民提供的项国家基本公共卫生服务项目之一，从2009年开始实施，所需经费由政府支付，人均15元。2011年，项目增加至11
2、项，经费增加至人均25元。目前，经费增加至35元/人。,项目实施现状,是所有11项基本公共卫生项目中最困难的项目。开展滞后于其他项目。经费分配不合理。指导意见为低于1元/人。,中国精神卫生现状,重性精神疾病患者（1%)全国约有1600万常见精神障碍 15岁以上成年人14心理行为问题例如:灾后心理问题-如汶川地震促进心理健康-全民,13亿人口,中国精神卫生服务需求量大,中国精神卫生资源缺乏,2009年我国共有 637家精神专科医院，很少县级191,225张床.1.43张/每10万人口（世界低水平)16,756名精神科医生 32,082精神科护士平均住院日 49.4天（公立医院）37天（民营医院）
3、2007年后增加的4万张床，至少缺6000名医生,研究背景,全球数据来源于：WHO Mental Health Atlas,2005,中国与其他国家精神卫生资源比较,网络：有机构，缺网络服务：预防手段缺乏，社区薄弱人员：数量不足，质量不高，类别不够经费：保障不足(患者、医院、基层)机构：布局不均，质量差,中国精神卫生存在问题,中国精神疾病管理治疗现状,精神疾病治疗率低，2005年部分地区调查为15%30%。精神病人因病肇事肇祸时有发生，影响较大。精神疾病致残率较高。精神病人受歧视、权益被侵犯现象仍有发生，如关锁病人。,14,病人管理治疗不到位时只好居家关锁,15,精神病人封闭式住院管理仍较普遍
4、,暴露出精神病人管理问题,范围：全人群 正常人 健康人，心理行为问题者 患 者 重性疾病患者，常见疾病患者 慢性疾病患者 内容：医学问题 预防、医疗、医疗康复 非医学问题 心理支持、社会救助 生活及职业能力康复核心队伍：精神卫生专业人员 医师、药师、护士、技师 心理师、社工师、康复师（待增）核心机构：精神专科医院、综合医院精神科 社区卫生服务中心/站，乡镇卫生院及村卫生室 生活/职业技能康复机构（无医疗功能）,精神卫生防治体系服务网络,急性住院,慢性住院、康复机构,精神卫生工作体系-全国精神卫生工作体系发展规划纲要（2008-2015年）,国家基本公共卫生服务-重性精神疾病（严重精神障碍）管理
5、的实施,国家卫计委疾控局,省卫计委,市卫计委,县（区）卫计委,乡镇卫生院/社区卫生服务中心,国家精神卫生中心,省精神卫生中心,市精神卫生中心,县（区）精防机构,非专业机构-管理,专业机构-治疗,管理治疗项目,国家基本公共卫生服务规范（2011版）-,重性精神疾病患者管理服务规范,服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标 考核方法,一、服务对象,辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。在家居住的概念：指在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院），并且连续居住时间在半年以上。(目前强调属地管理，指常住的患者、也包括发病报告的患者),重性精神疾病（6个病种）：精神分裂症
6、：起病于青壮年，思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。癫痫所致精神障碍：患有癫痫同时或之后出现精神症状。精神发育迟滞：自幼智力发育不良，可以伴发精神症状（精神发育迟滞伴发精神障碍）。,二、服务内容（4项）,（一）信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,二、服务内容,（一）患者信息管理：关键是如何找到病人1、患者来源（3个来源）-如何发现和找到病人线索调查
7、患者报告出院病例通知2、登记信息,诊断和复核诊断,1、患者来源-线索调查(1),在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门的安排下，由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查。,表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1、曾经住精神病院，目前在家。有 没有2、因精神异常
8、而被关锁在家。有 没有3、经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4、经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有 没有5、经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有 没有6、在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有 没有7、疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有 没有8、过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有 没有9、对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有 没有10、自杀，或者自残。有 没有11、无故不上学、不上班
9、、不出家门、不和任何人接触。有 没有12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。有 没有13、自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。有 没有,1、患者来源-线索调查(2),将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县区精防机构（由县区卫生行政部门指定，精神病院、或慢病站/院、或疾控中心）。注：疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者。精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者。,1、患者来源-线索调查（3）
10、,县区精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。,1、患者来源-患者报告,乡镇卫生院和社区卫生服务中心、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。,线索调查和患者报告均须精神专科诊断与诊断复核。必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册
11、、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。,精神专科诊断与诊断复核,1、患者来源-出院病例通知,各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）（有地方立法规定的除外）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）每月定期通知本机构所在地的县（区）级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县（区
12、）级精防机构。（现在出院病例的流程主要是由医院负责录入出院信息单，如果没有网络直报的条件才将出院信息单送到精防机构，由精防机构负责录入）,2、登记信息（1）,县区精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理（目前出院信息单都是网络进行迁入迁出）,2、登记信息（2）,乡镇卫生院或社区卫生服务中心，应为患者进行一次全面评估，为其居民健康档案和填写重性精神疾病患者个人信息补充表（除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发
13、病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等）。,2、登记信息（3）,乡镇卫生院和社区卫生服务中心应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。,线索调查,危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象疑似精神疾病,患者报告,诊断与诊断复核,县（区）精防机构,精神科医疗机构,乡镇卫生院/社区卫生服务中心,上级卫生行政部门,登记信息,国家严重精神障碍信息系统,二、服务内容,（二）随访评估随访时间：每年至少4次。但不是一律4次。随访内容（6个方面）：1、危险性评估2、精神状况3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检
14、查结果,1、危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：,0级无，1级骂，2级3级有打砸；2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。想记住更
15、简单的请看：一骂二摔三家外，四、五级邀警察来。,2、精神状况,感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。如有无幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等。,3、躯体疾病,主要检查是否存在严重的躯体疾病，如心脏病、糖尿病、高血压、脑卒中、肾功能衰竭、肝功能异常等。,4、社会功能,生活自理人际交往工作,5、服药情况,用什么药药物剂量和用法有无副作用,6、实验室检查结果,各项检查结果有无异常,分类干预依据精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况,（三）分类干预,二、服务内容,（三）分类干预-病情不稳定患者,病情不稳定患者：下列三项之一危险性评估为35级；有急性药物不良反应（随访表中，药物不良
16、反应：有）严重躯体疾病（随访表中，实验室检查：有）。,（三）分类干预-病情不稳定患者,要求基层医疗卫生机构进行对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。,（三）分类干预-病情基本稳定者,病情基本稳定者：下列之一。1、危险性评估为12级；2、精神症状：有；3、自知力：不全或缺失；4、社会功能状况：有较差；（注：处于“病情不稳定”和病情稳定”之间）,（三）分类干预-病情基本稳定者,要求首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化；分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量
17、和查找原因对症治疗的措施；必要时与患者原主管精神科执业医生联系；调整过一次剂量后，可连续观察2周；若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,病情稳定患者：符合下列所有条件。1、危险性评估为0级，2、精神症状：无；3、自知力：完全；4、社会功能：一般或良好；5、药物不良反应：无6、躯体疾病稳定：实验室检查：无,（三）分类干预-病情稳定者,要求继续执行上级医院制定的治疗方案，预约下一次随访时间，3 个月时随访。,（三）分类干预-病情稳定者,注：,对于精神发育迟滞患者：伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范相关要求，每3个月
18、随访一次其他精神发育迟滞者每年访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象,（四）健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。,三、服务流程,见附表,四、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动
19、，接受职业训练。（五）指导家属正确对待和照料患者。,2、随访评估,病情不稳定干预、2周病情基本稳定干预、2周病情稳定干预、3个月,1、重性精神疾病患者随访服务记录表-每次2、重性精神疾病失访（死亡）患者登记表-每月3、双向转诊单（有转诊的患者需提供）,3、分类干预,4、健康体检,一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图每年1次,1、患者信息管理,1、居民个人健康档案2、重性精神疾病患者个人信息补充表-1次性3、重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表-1次性,重性精神疾病患者管理服务规范简易图示,线索调查需确诊患者报告需确诊出院病例通知,1、危险性评估2、精神状况
20、3、躯体疾病4、社会功能5、服药情况6、实验室检查结果,方法,使用表格,服务内容,五、考核指标（广东）,（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数1%【患病率】100。（达到60）（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（达到50%）（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（达到50%）,比较省和国家标准,广东2014年考核标准,管理率（15岁及以上人口总数）：60%规范管理率：50
21、%稳定率：50%,2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核指标体系,规范管理率：50%,比较省和国家标准,广东2014年考核标准,管理率（15岁及以上人口总数）：60%规范管理率：50%稳定率：50%,国家重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案（2012年）,检出率（常住人口）：4 规范管理率：70%稳定率：60%,六、考核方法,主要考核基层医疗卫生机构（一）查看资料（随机抽取10份）（二）电话采访（核实资料和随访情况）（三）现场询问（询问精防医生）,六、考核方法-（一）查看资料,1、技术档案（1）居民个人健康档案（2）重性精神疾病患者个人信息补充表（3）重性精神疾病患者个人信息和随访信息补
22、充表（4）精神专科医生的诊断证明（5）重性精神疾病患者随访评估表（6）重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（7）健康体检报告单（8）双向转诊单,六、考核方法-（一）查看资料,2、信息系统对应技术档案查看基本信息和随访信息。,六、考核方法-（一）查看资料,3、规章制度（1）随访制度；（2）双向转诊制度。,六、考核方法-（二）电话采访,可以事先电话采访：信息是否真实？基层负责医生是否有按时随访？患者目前病情是否稳定？,六、考核方法-（三）现场询问,基层医生基本知识和技术掌握情况是否掌握服务规范？是否掌握考核指标？如何随访？如何分类干预？,乡镇卫生院、社区卫生中心职责,1、发现疑似患者、报告、信息收集
23、、建档。2、随访，危险行为评估，实施个案管理计划。3、协助应急医疗处置。4、转诊。5、健康教育工作。6、报表。,考核指标达标标准,1、管理率：（查询信息系统录入患者数/（15岁以上人口1%）100%；完成不宜；计算容易。,考核指标达标标准,2、规范管理率很难达标；考核不易：我省含7项内容。,规范管理率,1.健康管理档案相应表单或内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求？是 否（视为不规范）,规范管理率,2.是否有精神专科医生的诊断证明？有 没有（视为不规范）（注：关于此项规定，目前的现状是普遍没有单一的精神专科医生诊断证明，但有下列证明。1、按照原卫生部重性精神疾病管治疗工作规
24、范（2012年）要求，在线索调查时填写表1-2 重性精神疾病线索调查登记表（纸质）；在患者出院时填写重性精神疾病患者出院信息单（网络或纸质）。2、2013年开始实施严重精神障碍患者发病报告卡（网络或纸质）。,规范管理率,3.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）监护人姓名、电话 知情同意 既往主要症状 既往治疗情况 诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生意见 医生签字,规范管理率,4.年度健康体检记录 有 没有，但注明原因（跳转到,6）没有，且未注明原因（不规范，跳转6）,规范管理率,5.年度健康体检记录中填写空项、漏
25、项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明合理原因）（3项及以上空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、血糖任一项未填，为不合格）症状 体重 血压 血糖 一般体格检查 血常规（含白细胞分类）转氨酶 心电图 用药情况,规范管理率,6.年度随访次数 达到国家规范要求次数 没有达到国家规范要求次数（视为不规范）,规范管理率,7.最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（空项、漏项或错项在4项及以上，为不合格）随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况和饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性和药物不良反应 治疗效果 转诊 用药情况 康复措施 随访分类
26、随访医生签名,考核指标达标标准,2、稳定率较易达标；正确填表如果填错，很易归为不规范；不稳定和基本稳定太多，随访次数增加；精神症状很难全部消失，社会功能很难明显改善，填表时分类要注意。,内蒙古固阳县某村现场考察现状,管理重性精神疾病病人数5个/1600人口；随访全部按照3个月1次；1份重性精神疾病患者随访服务记录表中危险性评估为1级，随访时间仍为3个月1次；1份重性精神疾病患者个人信息补充表中目前诊断为：癫痫；村医随访时不带最近一次随访表；目前使用的表格还是2009版的。,县、区精防管理机构职责,（1）指导基层医疗卫生机构开展工作；（2）组织诊断或复核诊断下级上报的疑似患者；（3）协助县（区）级卫生行政部门做好督导；（4）定期统计、分析、评估和报告；（5）协助建立区域内精神疾病社区康复网络；开展健康教育、宣传、培训工作；（6）与残联及NGO合作；（7）上报报表。,难不难？掌握技巧轻松搞定！,祝愿大家：身心健康！开心工作！,79,
