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1、1,急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的 合理用药指南,STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶（urokinase，UK）、链激酶（streptok inase，SK）及特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（recom binant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urok
2、inase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）。,2,特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI 静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。,3,不同溶栓药物的比较,4,特异性纤溶酶原激活剂,（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA 对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中
3、的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。rt-PA 无抗原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3 8 分钟），需要持续静脉给药。GUSTO 试验结果表明，在降低早期和 1 年死亡率方面，rt-PA 优于链激酶。我国的 TUCC 临床试验显示国人应用 50 mg rt-PA 后 90 分钟血管再通率达 79.3%，TIMI 3 级血流者 达 48.2%，与国外应用 100 mg rt-PA 的再通率接近，且减少了出血并发症。全量给药法（总剂量 100 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15 mg，随后0.75 mg/kg 在 30 分钟内持续静脉滴注（通常不超过 50 mg）
4、，继之 0.5 mg/kg 于 60 分钟内持续静脉滴注（通常不超过 35 mg），总量不超过 100 mg，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。半量给药法（总剂量 50 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予 50 mg 溶于 50 ml 专用溶剂，首先静脉注射 8 mg，继以 42 mg 于 90 分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。,5,（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰
5、期 为 1.9 小时。国内 Pro-UK 多中心研究显示，Pro-UK 开通率高达 85%，同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于 UK。SESAM 研究发现 Pro-UK 与 rt-PA 再通率相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予 Pro-UK 一次用量 50 mg，先将：20 mg 溶于 10 ml 生理盐水后，3 分钟内静脉注射完毕，其余 30 mg溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。,6,（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA 为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力较 rt-PA 弱，游离的 r-PA 较 rt-P
6、A 更能快的进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原，中度消耗纤维蛋白原，半衰期为 15 18 分钟。多项研究显示 r-PA 溶栓效果与 rt-PA 相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予 10 mU 溶于 5 10 ml 注射用水，静脉注射 2 分钟以上，30 分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。,7,（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。TNK-tPA 半衰期较长（18 20 分钟），可单次注射。TIMI10B 试验表明
7、TNK-tPA 40 mg的疗效和安全性与rt-PA相似，对于早期患者，TNK-tPA 30 天死亡率较 rt-PA 降低。我国既往研究显示，对于 STEMI 发病 6 小时内患者，TNK-tPA 溶栓治疗 90 分钟 TIMI 3 级血流率、30 天病死率、中重度出血发生率与 rt-PA 相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予 30 50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中，静脉注射（如体重 60 kg，剂量为 30 mg；体重每增加 10 kg，剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg），后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。,8,非特异性纤溶酶原激活剂,UK 对纤维蛋白无选择性
8、，无抗原性，不引起过敏反应，现广泛应 用于广大基层医院。UK 属于非特异性纤溶酶原激活剂，血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂，因此建议基层医院首选 rt-PA、Pro-UK、r-PA 等特异性纤溶酶原激活剂，只有在无上述药品时选择UK。应注意的是，因为 UK 价格便宜，溶栓再通率低，并发症发生率高，长期药物经济学效益差，所以在 基层医院，应常规备有特异性纤溶酶原激活剂。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予 UK 150 万 U 溶于 100 ml 生理盐水或以 2.2 万 U/kg 30 分钟内静脉滴入。,9,肝素的应用,目前临床上 STEMI 溶栓前常用的抗凝 药物包括普通肝素及低分子肝素
9、。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量为 3000 30000 Da，平均 15000 Da。静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶结合，抑制凝血酶（a 因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥 最大抗凝效应。低分子肝素的分子量约为普通肝素 的 1/3，平均分子量为 4000 5000 Da。低分子肝 素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。,10,由于 STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继
10、 发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维 蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉 内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均 造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向 的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（a 因 子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝 素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能 够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅 即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再 灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI溶栓或PCI 前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI首次应用普通肝素时极少发生出血（因 此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝 素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。,11,确诊STEMI后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000 U（60 80 U/kg），继以 12 U/（kgh）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测 APTT 至对照值的 1.5 2.0 倍（APTT 为 50 70 秒），通常需维持 48 小时。,12,13,Thanks for your listening!,
