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1、胃癌Carcinoma of the Stomach 赵保民第四军医大学唐都医院消化科Department of Gastroenterology,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,(三)胃癌在中国的死亡率居各种癌症之首位 我国常见的十大肿瘤 胃癌 鼻咽癌 肝癌 子宫颈癌 食管癌 乳腺癌 肺癌 淋巴瘤 结肠癌 白血病卫生部信息中心公布90年胃癌死亡率 男：28-32.89/10万人口 女：14.64-18.74/10万人口,(四)胃癌流行的性别与年龄 1.男性胃癌的发病率及死亡率均高于女性,约2:1 2.胃癌高发年龄 多发于4
2、0岁以上；41-60岁占2/3；平均年龄：国外：男56岁，女54岁；中国：48岁 3.其它 可发生于任何年龄 国外有出生后10天的婴儿胃癌的报道 国内有二例报道：1周岁患儿和5周岁患儿各 一例,Carcinoma of the stomach二、病因学和发病机理(Etiology and Etiopathology)(一)外界因素 EXTERNAL FACTOR1.环境因素（大环境）高泥炭土壤（火山来源的土壤）锌与铜含量及比例钙与硫酸根的比值（负相关）镍硒含量（正相关）硝酸盐与亚硝酸盐,中国胃癌的分布与第三系地层出露的关系 第三系地层是指第三纪地质年代形成的地层。胃癌的高死亡率地区分布在大面积
3、出露的第三系地质区，第三系地层出露面积的百分比与胃癌死亡率呈正相关，冲积平原土壤中、第三地层物质的含量与男性胃癌死亡率有显著相关（r=0.9877,P0.05）结 论：与胃癌高发相关的致癌物存在于出露在第三系地层或来源于这一地区的沉积物之中。第三系地质因素是胃癌高发因素。杨奎元等，华人消化杂志，1996;4(12)695-697,个案报道 甘肃省渭源 县一对夫妻同时患同期胃癌一例。夫58岁，妻50岁，非近亲婚配，同一环境中生活了30多年，均患有慢性胃炎，同时发现中低分化腺癌，提示饮食及环境是导致胃癌的因素之一。丁万寿，华人消化杂志，1996；4（12）：702,危害性食物 油煎食物 多环碳氢化
4、合物 熏 鱼 3.4苯并芘 霉变食物 真菌毒素 毒 大 米 工业油，滑石粉 火 腿 亚硝酸盐 腌 制 品 高盐 硝酸盐,(一)外界因素 EXTERINAL FACTOR5.幽门螺杆菌感染 Helicobacter pylori HP高感染率国家胃癌发病率升高 胃癌患者抗HP抗体阳性率高达84%HP感染是胃癌发生的高危因子,外界因素大环境因素饮食因素吸烟硝酸盐与亚硝酸盐幽门螺杆菌,胃癌Carcinoma of the stomach(二)内部因素 INTERNAL FACTOR1遗传因素与胃癌家族遗传性：A血型人 黑人胃癌患者家族的发病率比对照组高4倍日本高发区居民移居美国后发病率高于当地的白种
5、人,胃癌Carcinoma of the stomach(二)内部因素 INTERNL FACTOR 2.萎缩性胃炎与胃癌 胃癌发病率与其病史长短、病变严重程度有关、游离酸PH阳性菌 NO3-亚硝基化合物 癌变因素:(1)部位(2)肠上皮化生(3)异型增生,胃癌Carcinoma of the stomach(二)内部因素 INTERNAL FACTOR 3.胃溃疡与胃癌 癌变病程：1025年 癌变部位：溃疡周边 癌变率：1-6%,胃癌Carcinoma of the stomach(二)内部因素 INTERNAL FACTOR 4胃息肉与胃癌 增生性息肉 腺瘤性息肉（59%）高癌变率的临床征
6、象 直径大于2.0cm的息肉 多发性息肉 广基的息肉,胃癌Carcinoma of the stomach(二)内部因素 INERNAL FACTOR 5.残胃与胃癌(gastric stump)术后10年以上；吻合口胃侧；术后碱性反流性胃炎；HP感染；PHNO3-发生率5-16%,胃炎,息肉,溃疡,胃癌,内部因素慢性萎缩性胃炎胃息肉胃溃疡残胃,癌前病变 肠上皮化生 不典型增生,癌前疾病 癌前期变化 癌前病变,正常胃,晚期癌,胃癌Carcinma of the stomach 二、病理学 Pathology*癌组织发生经历三个阶段：癌前早期癌进展期癌*最重要的癌前病变 息肉 肠化生 异型增生*
7、胃癌的好发部位 胃窦幽门前区小弯贲门胃体胃底全胃(6%),30,Pathology(一)早期胃癌(early gastric carcinoma)1.基体概念 早期胃癌是指癌组织限于粘膜下层以上、不论其面积多大和有无淋巴结转移。*限于粘膜层的癌称粘膜内癌；*已侵至粘膜下层称粘膜下层癌；*癌病灶在10mm内的称小胃癌；*癌病灶在5mm内的称为微小胃癌；*内镜活检确诊为癌，但手术病理检查未发现癌灶者为超微癌。,31,Pathology(一)早期胃癌(early gastric carcinoma)2大体类型(1962年日本内窥镜学会的分型)、为主类型(隆起型、浅表型、凹陷型)型又分为a、b、c三个
8、亚型 Type h5.0mm 13.6%a h5.0mm 9.6%,32,型 隆起型,a 表浅隆起型,b 表浅平坦型,c 表浅凹陷型,III 型 溃疡型,临床病理分期,TNM分期(T:浸润深度；N:淋巴结受累；M:远处转移）0期:TisN0M0Ia期:T1N0M0Ib期:T1N1M0,T1N0M0II期:T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0IIIa期:T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0IIIb期:T3N2M0,T4N1M0IV期:T4N2M0,T14N02M1,Pathology:early gastric carcinoma 3.特殊类型的早期胃癌Superficiol spreo
9、ding carcinoma 1942年stout描述的特点：沿粘膜扩散不形成瘤块面积大于深度（达10cm）大部分限于粘膜下层，灶性侵入肌层 甚至浆膜层,33,Pathology(二)进展期胃癌（中晚期胃癌、侵袭性胃癌）advanced gastric carcinoma 1.概念 癌组织浸润超过粘膜下层,甚至达浆膜外;6%累及全胃；直径2-15cm,34,型 巨块型,型 溃疡型,型 溃疡型,型 溃疡浸润型,型 溃疡浸润型,型 浸润型,（b 皮革胃）,Pathology:advanced gastric carcinoma2.大体分型 Borrmann 分型-（1926年）类型 中文名 部位
10、表现 生与方式 界限 巨块型 腔内突起 巨块 膨胀性 清楚 溃疡型 壁内 火山口溃疡 膨胀性 清楚 溃疡浸润型 壁内 火山口溃疡 浸润性 不清楚 浸润型 壁内 无肿块无溃疡 浸润性 不清楚 a 漏斗胃，b皮革胃 linites plastica,35,Pathology:advanced gastric carcinoma 3.组织学类型 腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌粘液细胞癌(印戒细胞癌)未分化癌特殊型癌(类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、神经内分泌癌),36,Pathology:advanced gastric carcinoma 3组织学类型（Lauren,1965
11、）肠型胃癌：53%胃型胃癌：33%（弥漫型）不能分型：14%,37,Pathology(三)胃癌的扩散 Spread metastasis 1.淋巴管转移 最早、最常见 顺序转移或跳跃性转移 癌性淋巴管炎 左锁骨上窝淋巴结肿大(Virchow淋巴结)2.直接蔓延：邻近器官 3血行转移：肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑、皮肤（skin nodules）4种植转移：直肠周围结节状壁 Blumers shelf 卵巢转移瘤 Krukenbergs tumor,38,Pathology(四)影响胃癌预后的形态因素*大体类型*组织类型*外观大小*浸润深度*淋巴结转移,39,胃癌 Carcinoma of st
12、omach三、临床表现clinical manifestations/symptomatology(一)上腹部疼痛 epigastralgia*最常见(70%)*最无特异性*最易被忽视 多样性表现 上腹部不适、膨胀、沉重感、隐痛(Epigastric discomfort)类溃疡样疼痛（ulcerlike syndrome）无节律性疼痛 饭后痛无间歇期 进食、制酸剂不能缓解 疼痛节律转化，持续加重或腰背部放散 剧烈腹痛,40,Carcinoma of stomach:symptomatology(二)食欲不振、乏力、消瘦、have a jaded appetite,emaciation,Wea
13、riness早期出现，首发症状*食欲不振(anorexia)*早饱、嗳气(feeling of satiety)*疲乏无力(Weariness)*进行性消瘦(weight loss)*精神萎糜,41,Carcinoma of stomach:symptomatology(三)恶心、呕吐(nausea,vomiting)早期：食后饱胀 轻度恶心感 Slight Nausea 进食不顺利感 进展期：吞咽困难(贲门癌)呕吐隔夜食物(胃窦部癌),42,Carcinoma of stomach:Symptomatology(四)消化道出血 gastrorrhaye bleeding 呕血或黑便(hema
14、temesis,melaema)慢性隐性出血 急性大出血 不明原因突然昏厥,43,Carcinona of stomach:symptomatology(五)进行性贫血(anemia)*少数患者以贫血为首症就诊，血色 素进行性下降*大便隐血试验阳性*贫血症状,44,Carcinoma of stomach:symptomatology(六)体征sign 早期常无明显体征 上腹部深压痛，伴轻度肌抵抗感 上腹部肿块 The Abdominal Mass 直肠前窝肿块（5%）锁骨上窝淋巴结肿大（9.9%）Left supraclavicular node 肝转移（4.7%）腋下淋巴结肿大（2%）Le
15、ft axilla node 肺转移（1.4%）(硬癌多见)癌性腹膜炎 腹股沟淋巴结肿大（0.5%）lnguinal nodes 紫癜（恶性紫癜，malignant purpura）,45,胃癌Carcinoma of the stomach五、辅助检查 Assistant Examination(一)血液体液检查 Blood or Body fluid 1血常规：HB 2粪常规：OB(+)(80-90%)3胃液检查：咖啡色沉渣(fasting Juice)胃酸缺乏 the absence of Gastric Acidity 乳酸浓度增高 胃液细胞学检查 Gastric cytology,4
16、6,胃液细胞学检查 Gastric cytologyGastric carcinoma:Assistant examination(二)X线钡餐检查 Roentgenologic examination最重要的诊断方法之一方法：上消化道常规钡餐检查 气钡双重对比造影（低张胃）碘油造影表现：*早期胃癌：（较难发现）局部粘膜僵直或毛刷状；充盈缺损、基底广、表面粗造颗粒状；异常钡剂附着或皱壁出现不规则外形 龛影或低洼 边缘据齿状 基底颗粒状,47,Gastric Carcinoma:Assistant examination(二)X-ray examination 进展期胃癌 advanced ga
17、stric cancer 充盈缺损 胃腔缩小（漏斗胃）胃壁强直 不整形 皱壁中断 癌性龛影 蠕动波消炎,48,Gastric cancer:assistant examination(三)胃镜检查 Gastroscopy 纤维胃镜 电子胃镜 超声胃镜 色素胃镜 放大胃镜（可放大35倍）,49,Gastric cancer:assistant examination(三)胃镜检查 Gastroscoopy 内镜下胃粘膜色素染色：对比染色法:色素在粘膜小凹间。腚胭脂，伊文思蓝 吸收染色法:色素在粘膜上皮、粘液。美蓝、甲苯胺蓝 荧光染色法:口服或静注荧光物质，荧光素 钠，丫啶橙、血叶啉,50,Gas
18、tric cancer:assistant examination（三）胃镜检查：Gastroscopy 超声内镜（EUS）同体型 第一层高回声带粘膜层 第二层低回声带粘膜肌层 第三层高回声带粘膜下层 第四层低回声带固有肌层 第五层高回声带浆膜层及界面回声 微型超声探头（sonoprobe,ultrasonic probe,USP）分体型，（可通过活检孔送入胃内）,51,Carcinoma of the stomach:assistant examination(四)组织活检及细胞学检查Biopsy and cytology活组织检查：细胞学检查：（流式细胞仪）1.HE染色 1.DNA含量显著
19、增加2.免疫组化染色 2.直方图呈非整倍体分布模式3.特殊染色 3.直方图分布较为弥散 4.DNA合成期(S期)细胞比例增加,52,Castric cancer:Assistant examination(五)免疫学检查 lmmunologic tests1胃癌的血清肿瘤标志（相关抗原：TAA）CEA:存在于胚胎胃肠粘膜上皮与一些恶性组织的细胞表面,分子量 180000糖蛋白,40-70%CA19.9：是表达在一高分子量（400000）粘蛋白上的糖类位点，是一种单诞酸神经节苷脂。37U/mlCA 50：单诞酸神经苷脂抗原。17U/mlCA 72.4：高分子量类粘蛋白分子CA195：分子量为14
20、0 000至1000 000的糖蛋白或粘蛋白CA242：粘蛋白，唾液酸化的糖类结构CYFRA21-1：细胞角蛋白是正常及恶性上皮细胞支架蛋白，是抗 CK19片段的McAbs BM19-21及KS19-1所针对的抗 原。转移指标。5ng/mL胎儿硫糖蛋白 93%胃癌可溶性抗原（TSA）组织多肽抗原,53,Gastric cancer:Assistant examination(五)免疫学检查：lmmunologic tests 2抗胃癌细胞系单克隆抗体 PD4MGC 803 MG7AbSGC 7901 3胃癌的细胞免疫功能检查 淋巴细胞转化反应降低，采用形态学或同位素标记法测定周围血液淋巴细胞在
21、体外对植物血凝素（PHA）诱导的增殖反应。,54,Carcinoma of the stomach六、诊断 Diagnosis(一)诊断依据 1年龄、性别 2症状、体征 3胃镜检查（优先考虑）4钡餐检查 5病理检查,55,Garcinoma of the stomach:Diagnosis及早胃镜检查的必要性 1原因不明的食欲不振、上腹不适、疼痛、消瘦、乏力、特别是中年以上患者；2原因不明的呕血，黑便或大便潜血阳性者；3原有长期慢性胃病史，近期症状有明显变化或 加重者；4中年人既往无胃病史，短期出现胃部症状者；5已确诊为胃溃疡，胃息肉，萎缩性胃炎的患者，应有计划地随访，伴有癌前病变者应定期复查
22、；6多年前因胃良性疾病做胃大部切除，近期又出现 消化道症状者。,56,Carcinoma of the stomach:Diagnosis(二)鉴别诊断：Differential Diagnosislntragastric Disease 1胃溃疡 慢性胃炎 2胃血吸虫病 3胃平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 4胃原发性淋巴瘤Extragastric Disease 1Carcinoma of the pancreas 2Carcinoma of the abdominal esophagus and the Cardia 3Carcinoma of the colon,57,Carcinoma of t
23、he stomach:Diagnosis(二)鉴别诊断：Differential Diagnosis Extragastric Disease:Retroperitoneal growths of the kidney Retroperitoneal growths of the adrenal gland Bronchogenic Carcinoma Pernicious anemia,58,Carcinoma of the stomach七、胃癌的治疗 Gastric cancer treatment(一)外科治疗 Surgery gastrectomy:subtotal gastrect
24、omy total gastrectomy Palliative gastrectomy(二)化疗 Chemotherapy1 分类 新辅助化疗(术前辅助化疗)术后辅助化疗 姑息性化疗(晚期复发病人)术中化疗,59,Gastric Cancer treatment-chemotherapy2.化疗药物5-氟脲嘧啶(5-FU)呋喃氟脲嘧啶(FT-207)丝裂霉素(MMC)亚硝脲类(甲基环亚硝脲)卡铂 顺铂阿霉素羟基喜树碱复方喃氟啶(优福定，UFT),60,Gastric cancer treatment-chemotherapy3.联合化疗方案 UFTM UFT 3-4#/次,口服 3次/日 M
25、MC 10-20mg/次，静注，1次/3周(6周为一疗程 CR+PR 60.0%)FAM 5-FU 600mg/m2，静点，第1、2、5、6周 ADM 30mg/m2，静注，第1、5周 MMC 10mg/m2，静注，第1周 6周为一疗程 CR+PR 35.0%,61,Gastric cancer treatment-chemotherapy3.联合化疗方案EAPADM 20mg/m2，静注，第1，7日VP-16 120mg/M2，静点，第4、5、6日CDDP 40mg/m2，静点，第2，8，日水化3周为一疗程CR+PR64.0%ELFCF 20mg/m2，静注，先入，第1-3日5-FU 500
26、mg/m2，静滴，后续，第1-3日VP-16 120mg/m2，静点，第1-3日3-4周期为一疗程 CR+PR53.0%,62,Gastric Cancer treatment-chemotherapyMFC MMC 10-20mg/次，静次，第1日 5-FU 750-1000mg/次，静点，第1-5日 Ara-C 50-100mg/次，静点，第8-10日 4周为一周期，两周期为一疗程CR+PR 46.0%4.化疗方式 全身化疗 局部动脉灌注 瘤组织局部注射 腹腔化疗(腹腔温热化疗 431000ml),63,Gastric Cancer treatment(三)生物治疗 lmmunothera
27、py OK-432 白介素 免疫核糖核酸 肿瘤坏死因子-干扰素 BCG卡介苗 转移因子 集落刺激因子 胎盘肽 胸腺肽 LAK细胞 TIL、NK细胞 生物导弹：*胃癌单克隆抗体+化疗+载体*放射性核素+化疗+载体+抗体,64,Gastric cancer treatment(四)中药治疗 Traditional medicine Treatment 扶正中药脾肾方、贞芪扶正冲剂、香菇多糖 蟾皮、白花蛇舌草、砬砂、肿节风，苡米仁 半枝莲,龙葵,半边莲,白屈菜,喜树果,丹参(五)基因治疗（人P53腺病毒注射液）(六)放射治疗(未分化癌最敏感)(七)支持治疗,65,Gastric Cancer treatment早期胃癌的内镜下治疗 1电凝切除 圈套结扎 2激光治疗 Nd-YAG，光动力学治疗 3胃内冷冻治疗 4微波凝固或射频消融治疗 5局部药物注射治疗 6 氩气刀治疗 7 内镜下粘膜切除术（EMR),66,Carcinoma of the stomach 预后 Prognosis 预防 Prevention 展望 Prospect,67,谢谢！,
