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1、椎管内麻醉平面的测定,一.概念,椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用各种方法测定皮肤痛觉消失的范围，其上、下界限称为麻醉平面。,二.椎管的解剖,脊神经（sumalnerves）共31对，计有颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。脊神经是混合性神经，其感觉纤维始于脊神经节的假单极神经元。假单极神经元的中枢突组成后根入脊髓；周围突加入脊神经，分布于皮肤、肌、关节以及内脏的感受器等，将躯体与内脏的感觉冲动传向中枢。运动纤维由脊髓灰质的前角、胸腰部侧角和骶副交感核运动神经元的轴突组成，分布于横纹肌、平滑肌和腺体。,1.形态 每对脊神经借前根和后根与脊髓相连。前根属运动性，后根属感
2、觉性，后根较前根略粗，二者在椎间孔处合成一条脊神经干，感觉和运动纤维在干中混合。后根在椎间孔附近有椭圆形膨大，称脊神经节。第1颈神经干通过寰椎与枕骨之间出椎管，第27颈神经干都通过同序数颈椎上方的椎间孔穿出椎管，第8颈神经干通过第7颈椎下方的椎间孔穿出，12对胸神经干和5对腰神经干都通过同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第14骶神经通过同序数的骶前、后孔穿出，第5骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出。由于脊髓短而椎管长，所以各节段的脊神经根在椎管内走行的方向和长短不同。颈神经根较短，行程近水平，胸部的斜行向下，而腰骶部的神经根则较长在椎管内近乎垂直下行，并形成马尾。,2.特征,脊神经是混合性神经，其感觉纤维
3、始于脊神经节的假单极神经元。假单极神经元的中枢突组成后根入脊髓；周围突加入脊神经，分布于皮肤、肌、关节以及内脏的感受器等，将躯体与内脏的感觉冲动传向中枢。运动纤维由脊髓灰质的前角、胸腰部侧角和骶副交感核运动神经元的轴突组成，分布于横纹肌、平滑肌和腺体。脊神经干很短，出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支。,脊膜支 细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓的被膜和脊柱。交通支 为连于脊神经与交感干之间的细支。其中发自脊神经连至交感干的叫白交通支；而来自交感干连于每条脊神经的叫灰交通支。后支 较细，是混合性的，经相邻椎骨横突之间向后行走（骶部的出骶后孔），都有肌支和皮支分布于项、背及腰骰部深层的肌
4、和枕、项、背、腰、臀部的皮肤，其分布有明显的节段性。其中，第2颈神经后支的皮支粗大，称枕大神经，穿斜方肌腱至皮下，分布于杭和项部的皮肤。腰神经后支分为内侧支和外侧支。内侧支细小，经横突下方向后，分布于腰椎棘突附近的短肌与长肌。第13腰神经后支的外侧支较粗大，分布于臀上区的皮肤，称臀上皮神经。第l3骶神经后支的皮支分布于臀中区的皮肤称臀中皮神经。前支 粗大，是混合性的，分布于躯干前外侧和四肢的肌和皮肤。在人类，胸神经前支保持着明显的节段性。脊神经前支形成的丛计有：颈丛、腰丛和骶丛等。,3)分布 脊神经共31对，计有颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。,1 脊神经出椎间孔
5、后立即分为前支和后支，还分出一支很细小的脊膜返支，经椎间孔返入椎管，分布于脊髓膜。脊神经后支一般都较细小，按节段地分布于项、背、腰、骶部深层肌肉及皮肤。脊神经前支粗大，分布于躯干前外侧部和四肢的皮肤及肌肉。在人类除胸神经前支保持着明显的节段性外，其余脊神经的前支则交织成丛，然后再分支分布。,2颈丛由第1-4颈神经前支组成。它发出皮支和肌支。皮支分布到颈前部皮肤；肌支分布于颈部部分肌肉（颈部深肌）、舌骨下肌群和肩胛提肌；其中最主要的是膈神经，为混合性神经，它由第3-5颈神经前支发出，下列穿经胸腔至膈肌，主要支配膈肌的运动以及心包、部分胸膜和腹膜的感觉。3臂丛由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的
6、大部分组成。先位于颈根部，后伴锁骨下动脉经斜角肌间隙和锁骨后方进入腋窝。其间几经相互编织，可分为根、干、股、束四段，并发出许多分支，在腋窝臂丛形成三个束，即外侧束、内侧束和后束，包绕腋动脉。,4胸神经前支 共12对，其中第1-11对胸神经前支位于相应的肋间隙中，称肋间神经；第12对胸神经前支位于第12肋下缘，叫肋下神经。下6对胸神经前支除支配相应的肋间肌及皮肤外，还支配腹前、外侧壁的肌肉和皮肤。,5腰丛由第12胸神经前支的一部分，第1-3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。位于腰椎两侧，腰大肌的深面，其主要分支有：（一）股神经经腹股沟韧带深面下行至股部、支配股前群肌和肌前部、小腿内侧部和足
7、内侧缘的皮肤。（二）闭孔神经经小骨盆穿闭膜管至股内侧部，支配股内收肌群及股内侧面的皮肤,6骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支编织而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支 分布于会阴部、臀 部、股后部、小腿 和足的肌肉与皮肤。,7.所有脊神经 在体表的分布 如图所示：,三.椎管内麻醉,概念：将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。分类：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术
8、应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。,1.椎管内麻醉对生理功能的影响,1）、心血管系统：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低；静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低。低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、病人的全身状况和机体的代偿能力密切相关。阻滞平面高、麻醉范围广和病人循环系统代偿能力不足是阻滞后发生血压下降的主要原因。2）、呼吸系统：椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于
9、支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经（颈35脊神经）也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。,3）、消化系统：椎管内麻醉时交感神经被阻滞，迷走神经的功能相对亢进，胃肠蠕动增强，可引起恶心呕吐。手术牵拉腹腔内脏或血压下降迅速且下降幅度较大时，中枢缺血缺氧，可兴奋呕吐中抠亦会引起恶心呕吐。4）、泌尿系统：腰骶段的交感神经阻滞后，尿道括约肌收缩，而逼尿肌松弛，可产生尿潴留。,四.影响腰麻神经阻滞硬脊膜外腔阻滞范围的因素,1.影响腰麻神经阻滞范围的因素：1）.局麻药剂量：剂量=浓度容积。是影响蛛网膜下腔神经阻滞范围最重要
10、的因素。2）.腰麻药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散，轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。3）.病人体位：根据所用药物的比重不同，通过调整病人体位，如头高或头低位，使局麻药在脑脊液中向不同方向扩散。4）.其它因素：包括穿刺间隙、腹腔压力和注药速度。,2.影响硬脊膜外腔阻滞范围的因素：1）.穿刺点和置管长度：如果穿刺点远离手术区域相对应的脊间隙或导管置入硬膜外腔过长，导管管端可能卷曲或偏于一侧，从而严重影响局麻药液扩散，使阻滞平面狭小。2）.药物剂量：剂量越大，阻滞范围越广。3）.注药部位：颈段注药，其扩散范围较胸段广，而胸段又比腰段为广。4）.病人年龄和一般状况：同等剂量局麻药用于老年
11、、妊娠会产生相对广的阻滞范围。（骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种，经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶部脊神经。）,五.麻醉平面的测试,胸腹部皮肤呈明显的节段性神经分布,可以通过皮肤的神经阻滞节段准确判断麻醉平面.皮肤的感觉主要有触觉,温度觉,痛觉,感受器是分布在真皮和表皮深层的游离神经末梢.传入神经纤维在神经后根进入脊髓后角,更换神经元后发出纤维上行到达大脑皮质感觉区.传导温,痛觉的神经纤维主要为髓鞘的As纤维,而传导触觉的纤维还包括Ar纤维,传导痛觉的还有c纤维.因各种纤维的轴径不同,阻断神经传导 需要的最低麻醉药浓度也不同。椎管内给麻药后,首先阻滞的是交感神经节前纤维,表现为皮肤血管扩张,腺
12、体分泌抑制,立毛肌松驰,皮肤干燥光滑,皮温增高.肉 眼观察,皮纹扩展增宽,皮沟变浅,汗毛排列散乱.其次阻滞的是传导温痛觉的As纤维,对不同温度的辨别觉,痛觉减退至消失.接着阻滞传导触觉的Ar纤维和传导本体感觉的Act 纤维,最后阻断运动纤维As.,神经阻滞顺序,局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之为感觉神经纤维，之后为运动神经纤维最后是髓鞘的本体感觉纤维。,血管舒缩神经纤维,寒冷刺激,温感消失,对不同温度的辨别,慢痛,快痛,触觉消失,运动麻痹,压力感觉消失,本体感觉消失,临床上有3种常用的测定阻滞平面的方法1.触模皮肤摩擦阻力改变法：通过用手指腹感觉阻滞区域皮肤摩擦阻力改变,皮温增加及肉眼观察
13、皮纹变化来确定.对于一些对疼痛认识程度不同和不能准确表达的患者时有重要价值。用指腹触摸皮肤摩擦阻力改变测定的阻滞平面,要比针刺痛觉消退测定的阻滞平面高34个脊髓节段。,2.酒精接触皮肤冷感觉消退 法:用酒精棉球接触阻滞区皮肤,冷感觉减退 以至消失,而非阻滞区能感觉到酒精的凉爽。用冷感觉消退法测定的阻滞平面,与针刺痛觉消退测定的阻滞平面相当。,3.针刺皮肤痛觉消退法 用针刺阻滞区皮肤痛觉消退与否来测定阻滞平面上界，阻滞区域痛 觉减退以致消失,非阻滞区痛觉正常,其界限为阻滞平面，对于一些对疼痛认识程度不同和不能准确表达的患者有一定是困难，而且对患者皮肤有一定是伤害。一般来说，交感神经阻滞平面比感觉消失的平面高24神经节段，感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高14节段。,
