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1、正常心电图各波段及异常鉴别诊断,心电图各波间期的正常变异是指由生理因素引起的心电图各波间期的变化。,一、P波的正常变异 P波切迹正常情况下，P波的形态一般呈圆滑形。在心电图机高度灵敏或将灵敏度电压放大时，记录下的P波常有切迹或双峰，但其双峰间的距离应小于0.04s。,二、P-R间期的正常变异（一）P-R间期缩短 交感神经亢进、神经血液循环衰弱及使用皮质激素，可使激动传导加快而致P-R间期缩短。但需除外器质性心脏病。（二）P-R间期延长 当除外由病理性因素引起者，如由迷走神经亢进、运动员心脏及功能性房性过早搏动等所引起的P-R间期延长。,三、QRS波群的正常变异（一）Q波的正常变异1导联Q波加深
2、 导联的Q波深度通常大于同导联R波的1/4，甚至可达到R波的1/2。此类Q波与心脏转位有关，但深吸气后Q波幅度可明显变小，甚至消失。2V1甚至V2导联出现QS波常，与重度心脏顺钟转位有关，但临床不多见，须注意与前间壁心肌梗死鉴别。,（二）QRS波形的正常变异1当心电图机敏感性高时，在R波的降肢或在S波的升肢可出现模糊、钝错或轻微切迹。2当心电图机敏性过低或阻尼过大时，在R波与ST段衔接处可出现弧形转折或正常转角消失。3当R波振幅较低时，可出现模糊、钝错或轻度切迹。,（三）QRS波群电压的正常变异1QRS波群电压过高 与心脏至胸壁的距离缩短有关，常见于体型消瘦者。2QRS波群电压过低 心脏转位：
3、正常心脏的平均心电向量的方向是由右后上方指向左前下方。当心脏在胸腔中显著转位时，QRS的平均心电向量的方向发生改变，可致其在各肢体导联轴上的投影变小，使QRS波幅降低。胸导联中的QRS电压可无变化。肥胖与皮肤干燥：皮下脂肪增多和皮肤干燥，均可使心电的传导阻力增大，而致电压过低。,4.SSS综合征,四、ST段的正常变异（一）ST段上下偏移1ST段向下偏移 当心率加快时，心房复极过程几乎与心室的除极过程同时发生，故心房复极波（即Ta波）往往重合于ST段的起始部，而导致J点及ST段的相应降低，ST段多表现为上斜形压低。多见于运动、情绪激动、精神紧张和恐惧等。,2ST段向上偏移 当生理因素引起的心率加
4、快时，心室肌除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极，而使ST段时限缩短，甚至消失。在以R波为主的导联中，J点及ST段抬高；在以S波为主的导联中，其J点及ST段则压低。当心率过慢时，可引起心室肌的过早复极，而致J点及ST段抬高，其特点是ST段呈凹面向上抬高，并同时伴有T波高耸，多出现在心前导联，其抬高的ST段可持续多年不变，在加大运动后ST段可降至等电位线。服用硝酸酯类药后ST段可恢复正常。,（二）ST段时限的正常变异 主要表现为ST段缩短或延长。在大多数情况下，ST段时限的变化与心率有关。当心率加快时，心室除极结束后瞬间开始复极，可导致ST段明显缩短，有时S波升肢直接与T波升肢相衔接，而无明确的
5、ST段。反之，当心率显著缓慢时，心室除极结束较长时间后方开始复极，从而使ST段相应延长。,五、T波的正常变异 心室的复极过程易受心脏本身或心外原因的影响而发生变化，由生理因素引起的T波变化称为T波正常变异，多与神经生理因素有关。（一）持续性幼年型T波 是指在正常人中V1V4导联的T波出现倒置。据统计约占正常成人的0.5%4.2%，常出现在胸壁塌陷的患者中。T波倒置的特点仅见于V1V4导联，V5、V6和肢体导联的T波正常。T波深度一般小于0.5V。在深吸气和服钾盐后可使倒置的T波变为直立。,（二）神经系统功能变化的T波变异1交感神经兴奋 如情绪激动、精神紧张、恐惧和剧烈运动时，T波常降低，有时倒
6、置；其T波变化可自行恢复正常。反之，当迷走神经兴奋时，T波振幅可明显增高。2自主神经功能紊乱 多见于年青女性，心电图多表现为T波低平、平坦或倒置。多见于下壁导联，也可见于心前导联，站立时描记的心电图比卧位时描记的T波改变更为明显。服用心得安后T波可恢复正常。,（三）心尖现象（apex phenomenon）的T波变异 心尖现象的T波变异也称为孤立性T波倒置，多见于瘦长型的健康青年人。发生机制可能是由于心尖与胸壁之间的接触或压力，干扰了心肌复极顺序，而致使T波倒置。心电图多见于V4导联，偶见于V4、V5导联。右侧位时可使T波恢复直立。,（四）过度呼吸性T波变异 正常人过度呼吸时可引起T波正常变异
7、。其发生机制与呼吸性碱中毒有关；但也可能由交感神经兴奋早期引起心室肌不协调的复极缩短所致。心电图表现为T波倒置呈一过性变化，于过度呼吸后数十秒钟出现，同时多伴有Q-T间期延长。服用心得安可防止过度呼吸后T波发生变异。,（五）站立性T波变异 多见于自主性神经功能紊乱者，以女性为多。T波变异可能与站立时交感神经过度兴奋有关。T波倒置多见于导联。卧位时导联T波倒置，站立与深吸气时可使T波倒置加深。如果站立时导联T波倒置，卧位与深呼气时可使T波变为直立。事先服用心得安可预防站立性T波变异。,（六）心脏在胸腔中位置变化的T波变异1肥胖体形的心脏多呈横位，心电轴多左偏，故在导联的T波多表现为倒置。2瘦长体
8、形的心脏多呈垂直位，心电轴多右偏，故在导联的T波多表现为直立。3“两点半”症候群的T波变异 特别是在瘦长体形者中，偶可见到正常人QRS-T角增大。QRS电轴的最大向量相当于钟表的长针，通常指向+90。而T电轴的向量，相当于钟表的短针，通常指向-30，类似针表的两点半，故称此现象为“两点半”症候群。心电图表现为、aVF导联的QRS波群的主波向上，但其T波倒置。运动或口服钾盐后，可使T波变为直立。,（七）餐后T波的变异 餐后交感神经兴奋、心率加快及血钾降低等，可使T波发生变异。心电图表现为餐后30分钟内出现T波低平、平坦和倒置，尤以、V2V4导联的T波改变明显。空腹心电图T波可恢复正常。餐中加服钾
9、盐3g可预防T波变异的发生。（八）冷饮吸烟后的T波变异 当食用大量冷饮或过量吸烟，可使T波由高变低或由直立变为倒置。,六、Q-T间期 的正常变异 1交感神经兴奋，心率加快，可导致Q-T间期缩短。2迷走神经张力增高，心率减慢，可导致Q-T间期延长。,心电图常见伪差 凡不是由于心脏电激动而发生的心电图改变都称为“伪差”。常见的伪差有如下几种：,1.交流电干扰2.肌肉震颤3.心电图基线不稳,4.导联线连接错误在描记心电图时，可因一时匆忙或操作不熟练而将导联线接错。常见的差错是将左、右上肢导线接错，使描记出的6个肢体导联心电图图形酷似右位心，即颠倒（导联P和T波倒置，QRS主波向下），与互换，aVR与
10、aVL互换，aVF正常。观察胸导联图形，并无右位心的特征性改变。除上述差错外，还应注意上、下肢导联线接错。辨别导联线接错，最简便的方法是观察aVR导联的心电图图形，在正常情况下aVR导联的P波和T波都向下，QRS波群主波也向下，如出现上述错误，一般都会使aVR的P波和T波直立向上。凡遇到这种异常改变就应考虑到有导联线连接错误的可能，应立即进行检查，纠正错误连接，再次描记，以免误诊。,5.导联线松脱和断离 6.地线接触不良 7.电极接触不良 8.心电图机性能不良 9.电话铃干扰10.按压定准电压键时间不当,影响心电图波形的生理因素,一、神经精神因素二、交感神经和迷走神经因素三、性别因素四、年龄因
11、素五、体形因素六、体位因素,七、呼吸因素（一）心脏位置的变动（二）肺组织导电性能的改变（三）心室充血量的变化（四）自主神经张力的变化,八、运动因素 运动时可使交感神经兴奋，同时也可使心脏在胸腔中的位置发生改变，使心肌收缩力加强，心率加快，心脏传导加速，心肌除极和复极时间都 相应变短。心电图表现为P、QRS及T波振幅常较运动前增高；P-R间期、QRS时限及Q-T间期多较运动前缩短；P-R段及ST段常有轻度压低，其ST段压低主要是受Ta波影响所致。,九、饮食因素 进食后对心电图可产生一定的影响，尤其饱餐后影响则更为明显。心电图主要表现为心率加快，T波幅度降低，ST段略有压低，Q-T间期可轻度延长。其原因可能与餐后膈肌升高而影响心脏在胸腔内的位置有关；也可能与餐后机体各个脏器的需血量增加有关；亦可能与餐后血清及心肌内血钾含量暂时降低有关。,十、妊娠因素 女性在妊娠的中晚期因胎儿逐渐发育长大，一方面因引起膈肌升高而影响心脏在胸腔中的位置；另一方面胎儿的需血量和氧耗量亦随之增加，从而加重了心脏的负荷。心电图上常表现为心率加快，ST段压低，T波低直、低平、平坦或倒置。有时可在导联出现明显的Q波，其时限并不增宽。上述心电图改变分娩后即刻恢复正常。,
