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1、正常心电图学,心电图基本知识,定义：测量电极放置在心脏或人体表面的一定部位，用心电图机记录出来的心脏电位变化的连续曲线，即为心电图心电图反应心肌的兴奋性、自律性和传导性，而与心脏的机械收缩活动无直接关系。,正常时，每次心动周期在心电图上都可以出现P波、QRS波群、T波和U波、P-R段、S-T段和T-P段，P-R间期和Q-T间期及J点,P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段：反映兴奋通过房室交界区，因其传导非常缓慢，形成的电位变化也很微弱，一般记录不出来而成等电位线。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：表示心室去极刚结束后尚处于缓慢复极的一段短暂
2、时间，即代表心室早期复极的电位和时间变化。T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。,心电产生的原理,心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离子活动的表现。细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的35倍。阴离子主要为有机离子。细胞外的阳离子主要为Na离子，其浓度为细胞内液的4.6倍；Ca+为细胞内的20 000倍。阴离子主要为CL-。在心肌细胞的去极和复极过程中，离子跨膜流动，造成细胞内、外的电位变化。,静息电位,心肌细胞未受到刺激（处于静息状态）时存在于细胞膜内、外两侧的电
3、位差，称为静息电位,动作电位,心肌细胞的除极、复极过程和动作电位心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为动作电位，即心肌细胞的除极和复极过程分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。4相为静息期。,A.心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；a.零电位线b.静息电位c.动作电位开始B.相应的心电图0位相：相当于心电图的R波；1位相：相当于心电图的J点2位相：相当于心电图的S T段；3位相：相当于心电图的T波4位相：相当于心电图T波后的静息电位C.心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化,去极与复极过程的电偶学说,心肌细胞除极与复极过程在临床心电图上通常用电偶学说来说明。由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组
4、成的一个总体，称为电偶。正电荷称做电偶的电源，负电荷称为电偶的电穴，其连线称为电偶轴，电偶轴的方向是由电穴指向电源，两极间连线的中点称为电偶中心。,容积导电,心肌细胞在除极与复极的过程中，形成电偶，产生电流，在每一瞬间都将传播到整个体液内。这种现象和一束肌纤维放在巨盆盐水内，不断产生电偶作用于周围的情况完全相似，这种导电的方式称为容积导电。人体亦可看作是容积导体，心脏处于这一导体之中。,电位在容积导电体内的正负电场示意图,在容积导体中各处都有强弱不同的电流在流动着，因而导体中各点存在着不同的电位差，通过电偶中心可作一垂直平面，因面上各点与正负两极距离相等，故在此平面上各点的电位均等于零，称为电
5、偶电场的零电位面，零电位面把电偶的电场分为正、负两个半区。,容积导体中任一点的电位与以下三个因素有关,1.某点的电位和电偶的电动势成正比。电偶的电动势越大，该点的电位越高。2.某点的电位和该点与电偶中心距离的平方成反比。距离越远，电位的绝对值越低。3.某点的电位与该点方位角的余弦成正比。角度越大，电位越低，角度越小，电位越高。上述三个因素可以用下列公式表示 V=Ecos/r2,心电向量概念,物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦称矢量。心肌细胞在除极和复极的过程中形成的心电位既有数量大小，又有方向性，称为心电向量,心电向量可用箭矢来表示，箭杆的长度表示向量的大
6、小，箭头表示向量的方向（电源），箭尾表示电穴。因为心肌的除极是从心内膜面开始指向心外膜面，所以向量的方向是电源在前（箭头），电穴在后（箭尾）。复极时，因为先除极的部位先复极，所以电穴在前电源在后。而心肌复极从心外膜开始，指向心内膜，因此复极向量与除极一致。,综合心电向量,一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量,左右心室同时除极时的综合向量,A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。将A；B各为平行四边形的一边，并交点
7、于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）,瞬间综合心电向量与空间心电向量环,在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，例如：心室除极时0.01s，0.02s0.08s的心电向量 在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。,心室除极程序与各瞬间向量,心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向
8、量心电图。,平面心电向量图及其基本图形,空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图,投影示意图,心电向量环的形成,P环亦称P向量环，代表心房肌除极过程，其综合向量的方向（P电轴）指向左下稍偏前。,QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后,QRS构成与形态,R Rs qRs RS rS rSr,qR QR Qr QS R rsR,QRS波群的命名,T环代表心室肌的复极过程，其综合向量的方向指向左前与QRS环电轴方向基本一致,反映在心电图R波为主的导联中T波是直立的。这与前文
9、阐述的单个心肌细胞的除极与复极向量方向相反的说法似乎有矛盾之处。目前认为，心室复极过程与除极过程有所不同，它与传导系统无关，而与心肌的代谢功能有密切关系。,心室复极与T环形成示意图,心电图的临床应用,心电图检查在于辅助临床诊断，在考虑和评价心电图时应运用“一分为二”的观点，对其要有客观的分析，充分认识心电图的特征和限制，切勿将之孤立起来，以免得出片面甚至错误的结论，只有对心电图的应用范围与限度有充分的了解，才能发挥其在临床上的效能，故应适当选择病人，掌握心电图检查的指征，以免乱用与误诊。,心电图检查绝不能代替详细的问诊，细微的体格检查及其他必要的检查，如X线检查及化验检查等。,心电图检查的应用
10、范围,（1）有决定性价值 心律紊乱（包括传导阻滞及复杂的心律失常）为最精确的诊断方法，尤其对临床上不能确定的心律失常更具有实际意义。确诊心肌梗塞，除确诊有无心肌梗塞外，更可用于了解病变的部位、范围及其演变的过程。进行心脏手术与心导管检查时，应用心电图作为示警器，以及时了解心律失常与心肌受累的情况，藉以指导手术的进行并可提示必要的药物处理。,（2）有很大的帮助于心肌病变（心肌炎、心肌病）、慢性冠状动脉机能不全等情况，可以了解心肌损害情况。提示心房、心室有无肥大，从而协助各种心脏病的临床诊断。观察心脏病药物（如洋地黄，奎尼丁）或对心肌有损害的药物（如酒石酸锑钾、吐根碱）在用药过程中对心脏的不良反应
11、。血液中电解质紊乱，如血钙过低，血钙过高，血钾过低，血钾过高，尤以后二者有较大的帮助。心包炎及心包积液的诊断。急性及慢性肺源性心脏病的诊断。,对心电图检查的评价,1.心电图正常绝不能排除心脏病，如较轻微的瓣膜病或双心室肥大时心电图可以正常；亦不能由于心电图有些不正常之处而肯定其患有心脏病，如预激综合征，右束支传导阻滞的改变可以见于正常人。2.心电图的正常范围较大，多数值的判定标准，也不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，甚而做出心脏病之诊断，而造成不应有的医源性错误，如T波的改变就很不稳定。,3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，如右室肥厚，即可见于肺源
12、性心脏病，先天性心脏病，也可见于风湿性心脏病；T波改变可见于心肌缺血、心肌炎，也可见于药物作用及电解质紊乱 故对其判断必须结合临床资料才能作出较恰当的结论4.心电图对于心脏的收缩功能的估计与瓣膜损害情况的反映无帮助。因而不能作为心脏功能的判断依据。,学习心电图，只要理论结合实践，多看多想，通过临床工作的实际应用，是可以逐步掌握的。,心电图描记前注意事项,1.做好解释工作，使受检查者四肢放松，保持安静，可避免恐惧带来的肌肉紧张、肢体移动等引起的图形干扰。2.安放电极板处的皮肤要清洁，如不干净可用酒精涂抹擦至潮红后放导电剂再安电极板。久用的电极也要定期洗擦，保持导电良好。,3.要有一个好的操作室。心电图机周围不应同时使用其它电器，如电风扇、理疗机等，以避免各种磁场造成的交流电干扰。另外床单要勤换洗，特别是在潮湿阴雨天气时，保持干净干燥可避免静电等干扰。4.认真操作，动作轻巧、思想集中，就可避免接错导联、写错导联、贴错导联等干扰。总之，做好这些工作就可描记出一份较为理想的图片来。,
