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1、脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,第一节 概述,脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,要点提示,CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担,概念,脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是455
2、4岁组58倍,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度 小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke)脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病
3、分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986,简表),脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1.脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,(1)颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉 眶后动脉 额
4、极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉,主要分支,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,左&右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质,深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部&后肢前2/3 壳核苍白球尾状核,眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉,供应,(1)颈内动脉系统(前循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,供应大脑半球后2/5(枕叶&
5、颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成 基底动脉,图8-4 脑基底部动脉,脑血液供应,1.脑动脉系统,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,大脑后动脉分支,深穿支 丘脑穿通动脉 丘脑膝状体动脉 中脑支 后脉络膜动脉,大脑后动脉是基底动脉终支,皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉,(2)椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1.脑动脉系统,
6、脑血液供应,2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)颈内-颈外动脉分支间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉(颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少,代偿作用较差,脑血液供应的特点,1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉,2.脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,大脑大静脉包括:大脑内静脉(由丘
7、脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦,2.脑静脉系统,大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉),深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅,脑血液供应,图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约1500g,占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起
8、脑功能严重损害,缺血&缺氧病理状态 自动调节机制紊乱血管扩张脑水肿&ICP 缺血区过度灌注&脑内盗血,CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比,颅外(椎动脉锁骨下动脉无名动脉)狭窄&闭塞 脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征,脑血流(cerebral blood flow,CBF)自动调节机制,脑血液循环调节&病理生理,大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死),脑组织对缺血缺氧敏感性 大脑皮质(第34层)&海马神经元最敏感 纹状体&小脑Purkinje细胞次之 脑干运动神经核耐受性较高,脑血液循环调节&病理生理,1
9、.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤,4.其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3.血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,高血压(hypertention)心脏病 糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史 吸烟(smokin
10、g)&酗酒(alcohol)高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病
11、人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响,第二节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性 神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数min,通常30min恢复 超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损 CTMRI大多正常 24h内恢复,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%8%的完全性卒
12、中发生于TIA后,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1.微栓子学说(Fisher,1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变:真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变:低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2.脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛,3.其他,5070岁多发,男性较多 发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留
13、后遗症 反复发作,每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现,临床表现,1.颈内动脉系统TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,(1)常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1.颈内动脉系统TIA,(2)特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1.颈内动脉系统TIA
14、,(3)可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣(内听动脉缺血),(1)常见症状,跌倒发作(drop attack):患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,(2)特征性症状,脑干网状结构缺血,2.椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia,TGA),临床表现,(2)特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分)病人有自知力,伴时
15、间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常,2.椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2)特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3)可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2.椎-基底动脉系统TIA,1.血常规&生化检查 EEGCT&MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2.彩色经颅多普勒(TCD)可显示血管狭窄动脉
16、粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位,诊断&鉴别诊断,1.诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2.鉴别诊断,神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2.鉴别诊断,(2)短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(2)短暂发作性神经
17、疾病,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2.鉴别诊断,(3)MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状,机制不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生,目的消除病因减少&预防复发保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源
18、&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1.病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服,2.药物治疗,(1)抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine)125250mg,12次/d,(1)抗血小板聚集药,副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2.药物治疗,氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o,(1)抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗
19、,2.药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d,(1)抗血小板聚集药,治疗,2.药物治疗,预防 心源性栓子引起TIA TIA复发 一过性黑矇发展为卒中,(2)抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状仍 频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗,治疗,2.药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d,(2)抗凝药物,华法令612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2.药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg,i.v滴注,(3)血管扩张药,扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2.药物治疗,(4)降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,2.药物治疗,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3.手术治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA&发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解,预后,谢谢！,
