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1、滋养细胞疾病(GTD)gestational trophoblastic disease一六九医院妇产科刘伏香,目的、要求 熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎的定义、病理、临床 表现、诊断及处理、熟悉绒毛膜癌的病理、临床表现、诊断、鉴别诊 断及处理重点、难点 葡萄胎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗、随 访。侵蚀性葡萄胎的病理、诊断、转归、并发症、治疗、重点为化疗。绒毛膜癌的病理、临床表现、转移灶、化疗、预后及随访。,妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。绒
2、癌也可直接发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或宫外孕后妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：除葡萄胎以外的全部病变非妊娠性绒癌：来源于卵巢、睾丸,简介,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名又称水泡状胎块分为完全性和部分性两类 完全性发生率较高,葡萄胎,确切原因不明，流行病学调查表明：完全性葡萄胎：有明显地域差异，亚洲、拉丁美洲国家发生率高营养、社会经济因素：VitA、前体胡萝卜素、低动物脂肪缺乏母年龄35岁、20岁易发生（受精缺陷）前次妊娠葡萄胎史与遗传及受精卵染色体的变异有关：染色体核型为二倍体，均来自父系，90%为46XX，
3、空卵单倍体精子复制为二倍体,相关因素,部分性葡萄胎：发生率与完全性葡萄胎相接近 与年龄关系不大，资料较少 可能与月经不规则和口服避孕药有关 90%以上为三倍体，69XXY常见，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因,完全性葡萄胎：肉眼观：水泡状似葡萄样，水泡、血液及凝血快充满整个宫腔，胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物 镜下：弥漫性滋养细胞增生 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消失 种植部位滋养细胞呈弥漫和显著性的 异型性,病理,部分性葡萄胎：肉眼观：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚 胎或胎儿组织，极少合并足月胎儿，胎儿多畸形或发育迟缓 镜下：、绒毛大小及水肿程度明显不一、局限性滋养细胞增生
4、，有胎源性血管及其中的有核红细胞、可见胚胎和胎膜的组织结构 4、绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见 滋养细胞包涵体 5、种植部位滋养细胞呈局限和轻度的 异型性,病理,完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比较,特征 完全性葡萄 部分性葡萄胎核型 46，XX（99%）46，XY 常见69XXX和69XXY病理特征 胎儿组织 缺乏 存在胎膜、胎儿红细胞 缺乏 存在绒毛水肿 弥漫 局限，大小和程度不一滋养细胞包涵体 缺乏 存在扇贝样轮廓绒毛 缺乏 存在滋养细胞增生 弥漫，轻-重度 弥漫，轻-中度滋养细胞异型性 弥漫，明显 局限，轻度,完全性葡萄胎：停经后阴道出血：最常见，多于停经W子宫异常增大、变软：
5、多数大于相应停经月份腹痛：葡萄胎迅速增长所致，多为轻度阵发性卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵泡内膜细胞所致，急性扭转-腹痛，可于清宫后自行消退 妊娠剧吐：HCG异常增高妊娠期高血压疾病征象：可于孕周前出现血压增高 甲状腺功能亢进现象：%合并轻度，T3T4增高卵巢黄素化囊肿：在清宫后2-4个月自行消退(因早期诊断技术的提高临床症状典型者现少见）,临床表现,部分性葡萄胎:可有完全性葡萄胎的大多数症状，程度较轻 与不全流产或过期流产相似，易误诊 与完全性葡萄胎较难鉴别,临床表现,完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险 发生率15%和4%高危因素：HCG100 000U/L子宫体积明显大于
6、相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁再次葡萄胎,自然转归,葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要葡萄胎排空后，HCG稳定下降首次降至正常的平均时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。（持续性滋养细胞疾病或持续性滋养细胞肿瘤）部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病约为4%，一般不发生转移,自然转归,HCG的消退规律,葡萄胎排空后9周以上人流-30天自然流产-19天足月妊娠-14天异位妊娠-10天,上述临床表现基本可以诊断，可辅助下列：HCG：最重要。滋养细胞异常增生产生大量的HCG，异常增高8-10周后继续升高，但也有个别HCG增高
7、不明显B型超声：特征性改变：无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声落雪状。水泡大无回声蜂窝状 黄素囊肿车轮状无回声囊肿多普勒胎心检测：仅能听到子宫血流杂音，无胎心音,诊断,DNA倍体分析：完全性葡萄胎为二倍体，部 分性葡萄胎为三倍体 母源表达印迹基因（P57KIP2）检测：完全性葡萄胎无母源染色体，部分性葡萄胎拥有双亲染色体 其它检查：,诊断,流产：双胎妊娠：羊水过多：,鉴别诊断,临床处理,清除宫腔内容物：确诊后立即清宫。采用吸刮术，迅速排空宫腔。刮出物送检。一般吸刮2次，间隔1周子宫全切术：年龄40岁。不能防止转移的发生黄素化囊肿的处理：可自行消退，观察。扭转严重-手术。穿刺
8、（B超、LC）,预防性化疗：恶变率14.5%应用指征：葡萄胎排出前HCG异常升高 年龄40岁葡萄胎清除后，HCG下降不明显，呈平台状，不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素化囊肿直径6cm第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生无条件随访,临床处理,定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤：定期复查血HCG：下降时间生殖道转移：异常阴道流血B-超（CDFI）：子宫转移灶转移症状：咳嗽、咯血、头痛等转移灶症状脏器转移：胸片、头颅CT等相关检查,随访,一次/周 3次阴性一次/月 6月1次/2月 6月,随访时间,最好用阴茎套葡萄胎处理后应严格避孕1年不用IUD也可用避孕药 HCG快速下降，阴性6个月后可妊
9、娠,注意事项,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎：葡萄胎绒毛膜癌：葡萄胎、流产,妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎 60%,流产 30%,足月妊娠,异位妊娠,10%,足月妊娠,异位妊娠,指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发宫外转移者,侵蚀性葡萄胎,具恶性行为但恶性程度不高，4%远外转移预后良好,简介,大体观：同葡萄胎，肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发灶，也可以没有原发灶，病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，侵蚀较深时可穿透浆膜层和阔韧带 镜检：其水泡状组织和葡萄胎类似，有绒毛结构，滋养细胞增生及分化不良，程度不等，绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,病理,是一种继发于正常或
10、异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤绒癌多发于育龄，恶性程度较高，转移早60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，7.5%继发于妊娠，2.5%-异位妊娠HCG的检测及化疗使预后有很大的改观,绒毛膜癌,大体观：多发于子宫，也有只出现转移灶者肿瘤多位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在，但无固定形状，与周围组织分界清，质地软脆，海绵样，暗红色，伴有出血坏死 镜检：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，肿瘤中不含间质和自身血管 主要经血行发生远处转移，早而广泛,病理,由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断、处理原则等方面基本相同，故目前国内外教材倾向于合并叙
11、述,侵蚀性葡萄胎多发于葡萄胎排空后六月之内，而绒癌发病据前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约半数在一年内发病,临床表现,多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌阴道流血：持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现正常月经再停经再阴道出血，长期出血可继发贫血子宫复旧不全或不均匀增大：在葡萄胎排空后 子宫仍未恢复到正常大小,无转移性滋养细胞肿瘤,卵巢黄素化囊肿：滋养细胞肿瘤持续分泌HCG 使得黄素化囊肿持续存在腹痛：一般不出现，当子宫病灶穿破浆膜层可引 起内出血及急性腹痛，黄素化囊肿扭转破 裂或局部坏死感染等时出现腹痛假孕症
12、状：肿瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳 晕乳头着色，生殖道变软,无转移性滋养细胞肿瘤,多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后的绒癌血行播散，最常见转移部位依次是肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（10%）、肝（10%）、脑（10%）由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血可以同时出现原发症状和继发症状，也可仅表现为转移灶，造成误诊,转移性滋养细胞肿瘤,肺转移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难，急性或慢性持续，严重者急性肺梗死、肺动脉高压、肺功能衰竭，X片或CT可助诊断阴道转移：阴道前壁的紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血肝转移：为不良预后因素，表现上腹部及肝区疼痛脑转移：预后凶
13、险，主要致死原因，多伴有其他部位的转移，瘤栓期脑瘤期脑疝期其他部位：脾脏、肾、膀胱、消化道、骨等,临床诊断病史及临床表现：HCG连续测定：葡萄胎清除后8周HCG仍持 续高水平，下降又上升等超声检查：连续动态观察。CDFI。胸片：棉球状或团块状阴影 CT和MRI：胸片阴性，常规胸部CT，胸片或 CT阳性，常规可脑、肝CT或MRI其它检查：血小板、白细胞和肝肾功能,诊断,组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据,葡萄胎后
14、诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年),FIGO/WHO预后评分系统(FIGO,2000年),*预后评分总分6分为低危，7分为高危,治疗,治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定
15、合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,（1）化疗,低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗,推荐常用单药化疗药物及其用法,联合化疗方案及用法,联合化疗方案及用法,化疗疗效评估,每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,化疗毒副反应防治,毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征,HCG每周测定一次，连续3次阴性后低危患者至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中H
16、CG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗高危患者继续化疗三个疗程化疗，第一疗程必须联合化疗,手术治疗,主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗 的基础上手术,手术治疗,病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,治疗,放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期
17、，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段,随访,严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐:IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,胎盘部位滋养细胞肿瘤 PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR,PSTT,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,病理,大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸
18、润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG 和 HPL 阳性,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：子宫均匀性或不规则增大仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,辅助检查,血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性组织学诊断：确诊依据，大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本,临床分期,可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶,处 理,手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,1、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理 有什么不同2、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床 表现分别是什么3、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床诊断4、妊娠滋养细胞疾病的随访内容,思考题,谢谢！,
