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1、妊娠滋养细胞疾病病人的护理,妊娠滋养细胞疾病,定义：是来源于胎盘绒毛滋养细 胞的一组疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和一类少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤，后三类疾病又称为妊娠滋养细胞肿瘤。,滋养细胞：有侵蚀能力，正常情况下仅限于子宫蜕膜层，发生增生时侵入子宫肌层或经血循环转移葡萄胎：属于良性病变侵蚀性葡萄胎：由葡萄胎发展而来绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤：可发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠以后,教学目标,掌握滋养细胞疾病、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的定义掌握葡萄胎的护理评估、护理诊断、计划与实施，了解其病因、病理、护理评价。掌握侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的护理评估、护
2、理诊断、计划与实施，了解其病因、病理、护理评价。,第一节 葡萄胎病人的护理,第一节 葡萄胎病人的护理,定义：是一种妊娠滋养细胞的良性病变，主因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，终末绒毛形成大小不一的水泡，水泡间以细蒂相连成串，形如葡萄而得名，又称水泡状胎块。,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生远处转移。因此属于良性病变.分为:完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,病因不明。高危因素有：1、营养状况2、年龄：35岁或20岁发生率升高 易有受精缺陷3、前次妊娠有葡萄胎史,一、病因与发病机制,1、完全性葡萄胎1）肉眼观：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物2）镜下观：绒毛轮廓规则弥漫性滋养细胞
3、增生绒毛间质水肿间质内血管减少或消失,二、病理,正常绒毛结构模式图,2、部分性葡萄胎：1）肉眼观：部分绒毛呈水泡状，有胚胎或胎儿，多已死亡，可并发畸形2）镜下观：部分绒毛水肿，轮廓不规则滋养细胞局限性增生绒毛间质内尚有血管存在可见胚胎和胎膜的组织结构,二、病理,葡萄胎,三、护理评估,（一）健康史询问病人的月经史、婚育史、家族史，有无滋养细胞疾病史，以及目前的症状。（二）身体评估（三）辅助检查（四）心理社会评估,三、护理评估,（二）身体状况1.停经后阴道流血：为最常见的症状。1）多数在停经812周后出现2）呈不规则、反复发生，流血量多少不定，可反复出血甚至大出血造成贫血、继发感染、休克。3）可伴
4、有水泡状物流出因此，护士应评估病人阴道流血的量、质、出现时间、持续时间、有否水泡状物排出。,三、护理评估,（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐：由于HCG水平异常升高导致出现早，症状严重，持续时间长。护士应评估呕吐出现的时间、量、能否进食，有无出现水电解质紊乱,三、护理评估,（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐3、腹痛：出现时间：常发生于阴道流血之前性质：阵发性下腹隐痛或下腹胀痛：葡萄胎增长迅速、子宫过度快速扩张所致急腹痛：卵巢黄素囊肿急性扭转或破裂 护士应评估上述几方面的情况,（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐3、腹痛：4、妊娠期高血压疾病征象：妊娠20周前出现高血
5、压、蛋白尿、水肿。5、无胎动6、子宫异常增大，变软：少数可因水泡状物及血块的排出等原因而致子宫大小与正常妊娠月份相符。评估有无胎体扪及。,三、护理评估,（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐3、腹痛：4、妊娠期高血压疾病征象5、无胎动6、子宫异常增大，变软7、卵巢黄素化囊肿,三、护理评估,（二）身体状况7.卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿由滋养细胞过度增生，产生大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿多为双侧，大小不等，最大可达20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不产生症状，偶可发生扭转。在葡萄胎排出数周或数月后。随着HCG水平的下降而自行消退。,三、护理评估,卵巢黄素化囊肿：
6、,（三）辅助检查,1.HCG测定：血清hCG1000kU/L，持续不下降2.B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。完全性：增大子宫内“落雪征”，无孕囊或胎心搏动部分性：可见水泡状引起的图像及胎儿3、多普勒胎心测定:无胎心，仅子宫血流杂音4.病理检查：刮宫物病检确诊,三、护理评估,（四）心理社会方面,疾病确诊后，病人及家属感到不安，担心今后的生育。对清宫术有恐惧心理。,三、护理评估,【鉴别诊断】,流产：易误诊先兆流产 双胎：子宫大，HCG偏高 羊水过多：子宫增大迅速,四、护理诊断,1、舒适的改变：与葡萄胎引起不规则阴道流血等到症状有关2、有体液不足的危险：与葡萄胎引起剧烈呕吐及潜在阴道大
7、出血有关3、焦虑：与葡萄胎对健康及生育能力威胁有关4、知识缺乏:缺乏有关清宫、随访等知识5、有感染的危险:与反复出血及贫血，机体抵抗力下降有关,五、计划与实施,（一）处理原则（二）总体治疗与护理目标（三）实施,（一）处理原则,1.及时清除宫腔内容物：大管吸宫,轻柔刮宫子宫大于孕12周:吸刮宫2次（隔1周）刮出物送病检,葡萄胎清宫不易1次吸刮干净，一般于周后再次刮宫，每次刮出物选取靠近宫壁的组织送病理检查。,（一）处理原则,1.及时清除宫腔内容物：2、对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎病人同时考虑给予预防性化疗（部分性一般不作化疗）3、卵巢黄素化囊肿不需处理4、定期随访,预防性治疗：因为葡萄胎的
8、恶变率非常高，约 10-25%(1)子宫切除：年龄大于40岁无生育要求者。(2)预防性化疗：有恶变高危因素者。,预防性化疗指征：,年龄大于40岁；清宫前血HCG异常增高；清宫后HCG不呈进行性下降，持续不降或升高；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿直径6cm；滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；可疑转移者；无条件随访者。,卵巢黄素化囊肿的处理,在清除宫腔内容物后囊肿会自行消退，因此一般不需处理。若发生急性扭转，可在B超下或腹腔镜下作穿刺吸液。扭转时间较长已发生坏死者，应行手术切除患侧卵巢。,（二）总体治疗与护理目标,病人能够1、保持外阴清洁2、维持体液平衡，保持生命体征平稳3、积极配
9、合清宫手术治疗4、接受葡萄胎的事实，能客观对待疾病的治疗和预后5、明确随访的重要性，掌握定期随访的具体方法,（三）实施,1、严密观察病情：（1）阴道流血情况：量、质、时间（2）生命体征（3）腹痛情况（4）有无感染症状（5）有无妊娠高血压疾病的征象,（三）实施,2、清宫手术的配合(1)刮宫前准备：抽血交叉、备血、建立静脉通道，准备好缩宫素、抢救药品及物品。(2)术中配合：观察病人的情况，配合医生手术(3)术后送病检及护理3、心理护理建立良好的护患关系,鼓励表达,讲解相关知识,4.健康指导:（1）加强营养,适当活动,睡眠充足（2）保持外阴清洁、卫生（3）每次刮宫术后禁止性生活1个月；（4）定期随访
10、（葡萄胎的恶变率约10-25%）,（三）实施,【定期随访】,1.随访时间及血HCG测定：清宫后每周一次HCG测定直至正常；正常后：最初3个月，每周查一次；第二个3个月每2周查一次；以后每月一次持续半年；第二年改为每半年复查一次，共随访两年。,2.注意转移症状：阴道流血 咳嗽 喀血 阴道结节3.其他检查项目：妇检 胸片 盆腔B超4.严格避孕2年：首选避孕套。不宜选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。口服避孕药也有引起出血而致症状混淆的可能。,【定期随访】,预 后,葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年 限应坚持1015年以上。葡萄胎后应绝对避孕年，至少一
11、年，以免再次妊娠与恶变监测困难。葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。,六、护理评价,病人是否达到：1、外阴保持清洁2、体液维持平衡，生命体征平稳3、积极配合清宫等手术治疗和护理活动4、接受葡萄胎的事实，能客观对待疾病的治疗和预后5、能够陈述随访的具体时间、内容和注意事项,第二节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌病人的护理,第二节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌病人的护理,侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫外，恶性度较绒癌低，预后也较好。绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。特点是：滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结
12、构，散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，还可通过血行转其它脏器或组织，造成病人迅速死亡。,一、病因与发病机制,发病情况同良性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎继发于良性葡萄胎，多在葡萄胎清宫后6个月内发生。绒癌包括原发性绒癌和继发性绒癌，前者可发生于未婚或未曾怀孕过的妇女，后者主要是由于生育年龄妇女正常或不正常妊娠时滋养细胞发生恶化造成，如可继发足月妊娠、流产、异位妊娠等，又称“妊娠性绒癌”。,二、病理,1.大体观：子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。2.镜检：病灶中可见绒毛结构或阴影，滋养细胞有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。,（一）侵蚀性葡萄胎,【病理】,病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见
13、原发灶。1、大体观：单个或多个宫壁肿瘤；切面暗红色结节；质脆易出血 多伴出血、坏死、感染2、镜下观：滋养细胞增生，排列紊乱；组织出血坏死，无绒毛结构，或仅见绒毛鬼影。,（二）绒癌,三、护理评估,（一）健康史 了解月经史、个人史、家族史、生育史了解有无葡萄胎病史,（二）身体状况,1阴道不规则流血：（1）葡萄胎排出后、流产或足月产后出现阴道不规则流血，量多少不定（2）部分病人月经规则，见于1）子宫本身无原发灶2）病灶在肌层，内膜完整3）病灶极小4）病灶内葡萄胎组织已退行性变 2、继发性贫血,3、转移灶表现：肺、阴道、宫旁、肝、脑。（1）肺转移：最常见的转移部位，表现胸痛、咳嗽、咯血及胸片异常。（2
14、）阴道转移：局部呈紫兰色结节，溃破后不规则阴道流血，甚至大量出血。（3）脑转移：死亡率极高。1）瘤栓期：出现一过性脑缺血症状如猝然跌倒、短暂失语或失明等。2）脑瘤期：瘤组织侵入脑组织，出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷3）脑疝期：颅内压升高症状，重者病人死亡（4）肝转移：表现为上腹部疼痛或肝区疼痛，重者腹腔内出血。,4、体征：子宫增大，质软，复旧延迟；发生阴道宫颈转移时局部 可见紫蓝色结节。黄素化囊肿持续存在；宫旁出现转移性肿块。,（三）辅助检查,1.血-HCG测定：葡萄胎清除后8周HCG持续未正常，或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎残留、黄素囊肿或再次妊娠。2.B超：子宫壁显示蜂窝状病灶3、胸
15、部X片：肺转移可表现为肺纹理增粗、棉球状或团块状阴影。4、其他：如CT。,（四）心理-社会方面,不适恐惧担心,四、护理诊断,恐惧:与担心疾病及接受化疗有关营养失调:低于机体需要量 与长期慢性失血及化疗引起呕吐有关知识缺乏：缺乏有关疾病的治疗与预后的知识潜在并发症：肺转移、脑转移、肝转移、阴道转移有感染的危险：与化疗药物致白细胞下降易感染有关。,五、计划与实施,（一）处理原则以化疗为主，手术为辅病灶在子宫，化疗无效时可作子宫切除。年轻病人作子宫切除时可考虑保留卵巢。原发病灶或转移病灶大出血时，如其他措施无效，应立即手术切除出血器官。,（二）总体治疗和护理目标1、保持心理状态的稳定，主动配合化疗等
16、治疗2、转移灶表现得以及早发现并得到合适的处理3、体重维持在化疗前水平4、获取关于疾病正确的医学知识，明确随访的重要性，掌握定期随访的具体方法。,五、计划与实施,（三）实施1、心理护理2、严密观察病情:腹痛,阴道流血,转移灶症状,及时做好术前准备,五、计划与实施,(三)实施 3、有转移灶病人的护理（1）肺转移病人的护理1)卧床,吸氧2)治疗配合:镇静剂，化疗药3)大量咯血时:头低侧卧位,轻击背部,五、计划与实施,(三)实施 3、有转移灶病人的护理（2）阴道转移病人的护理1）密切观察阴道出血,防止出血2）配血备血,准备急救物品药品3）如发生溃破大出血时,立即通知医生并配合抢救4）做好外阴护理，防
17、止感染,五、计划与实施,（3）脑转移病人的护理严密观察病情治疗、检查配合预防并发症：如跌倒损伤、咬伤、吸入性肺炎、压疮等昏迷,偏瘫按相应护理,(三)实施 4、手术病人的护理5、化疗病人的护理：绒癌是人类第一个通过化疗获得根治的恶性肿瘤（1）用药护理（2）毒副反应观察与护理,五、计划与实施,（1）用药护理1）用药前应仔细阅读药物说明书2）严格执行三查七对和无菌操作原则，药物现配现用，一般常温下不超过1小时。按要求避光。3）联合用药应根据药物性质和医嘱排出先后顺序4）合理使用和保护静脉5）药物外渗应停止滴注，刺激性强的宜立即局部冷敷。,（2）化疗药物副反应及护理 1）消化道反应：合理安排用药时间、
18、分散注意力，减少呕吐。指导病人进食，按医嘱给予镇静、止吐药物及静脉补液；加强化疗病人的口腔护理，饭后、睡前用软毛刷刷牙或用温盐水漱口，溃疡处涂甲紫或冰硼散。2）造血功能抑制：血小板降至50109/L以下，应提醒医生停药，对于白细胞低于正常的病人要采取预防感染的措施，严格无菌操作。,(三)实施 6、健康指导：（1）饮食、休息与活动（2）性生活指导（3）定期随访 第1年每月1次 第23年 每3月1次 第45年 每年1次 此后 每2年1次,五、计划与实施,六、护理评价,1、保持心理状态的稳定，主动配合化疗等治疗2、转移灶表现得以及早发现并得到合适的处理3、体重维持在化疗前水平4、获取关于疾病正确的医学知识，明确随访的重要性，掌握定期随访的具体方法。,
