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1、血气分析及其临床应用,一、概 述,血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸 碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的方法。,动脉血气：直接的反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。静脉血气：主要反映的是组织气体代谢及其伴随的酸碱平衡调节状态。,桡动脉 肱动脉 股动脉,合理的采血部位,血液 标本,患者情况,注意事项,简要病史、诊断 体温 电解质数值 血红蛋白的数值,严格隔绝空气 海平面大气压101.3kPa,760mmHg 肝素抗凝，立即送检,安静状态下 吸氧者如病情允许应停吸30分钟，否则应标明给氧浓度与流量,判断机体有否缺氧及其程度（正常值范围：95100mmHg）60mmHg提示呼吸衰竭,反映肺换
2、气（摄氧）功能的指标（正常值范围：15-30mmHg）增加见于肺换气功能障碍，弥散障碍注：如果低了，可以通过提高FiO2或延迟Ti或升高PEEP,间接反映缺氧的程度，评价组织摄氧能力，是提供氧疗及纠正酸碱失衡的理论依据（正常值范围：9598）注意：你还能说出SpO2 代表什么吗？,反映酸碱平衡呼吸因素的指标（正常值范围：3545mmHg）45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒50mmHg提示型呼吸衰竭,实际碳酸氢（AB）隔绝空气的血液标本在实际条件下测得的血浆HCO3-实际含量。正常值范围（2227mmol/L）标准碳酸氢（SB）动脉血在38，PaCO2 40mmHg,Sa
3、O2100%的条件下所测得的HCO3-含量。正常值范围（2227mmol/L）,反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力，它不受呼吸因素、CO2改变的影响。正常值范围（4455mmol/L）增高：常见于代碱。减低：常见于代酸，若此时实际碳酸氢盐(AB)正常，有可能为贫血或血浆蛋白低下,表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。正常范围（2.3mmol/L）,反映体内呼吸性和代谢性因素综合作用的结果。正常值范围（7.357.45）,血浆中呈结合状态存在的CO2，反映体内的碱储备量。其临床意义与HCO3-相当。,为血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差。是协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱失衡的重
4、要指标。正常值范围（144mmol/L）,如何分析,（二）,要看懂血气分析，简单的讲：第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒；第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性；第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分。,具体方法如下：第一步：看PH值，正常值为7.40.05，当PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒；第二步：看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步：如果是呼吸性的，再看PH和PCO2改变的比例，正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒。PCO2每改变10mmHg，则PH反方向0.080.02.如果
5、不符合这一比例，表明还有第二种因素，即代谢因素。这时第三步就应该比较理论上的PH值与实际PH值。如果实际PH值低于理论值，说明同时存在有代谢性酸中毒；反之，如果实际PH值高于理论值，则说明同时又代谢性碱中毒。（注意：根据公式推出来PH值有0.02的波动）,例1：患者PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为100mmHg。分析：第一步:PH值大于7.45提示为碱中毒；第二步：PCO2低于正常40mmHg和PH值异向改变表明为呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，PH应升高20.080.02，即为7.560.02与实际PH值相等。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。,确定原发因素 原发
6、性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯;代酸：1.产酸多：乳酸、酮体;2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病;4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征,原发因素的判定：由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 例2：HCO3/H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性CO2排出过多，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。例2：pH7.32,HCO318mmol/L,PaCO2 35mmHg
7、。pH酸血症，HCO3偏酸,PaCO2偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。,不过如此，简单！血气分析真的这么简单嘛？！,“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定：单纯性或混合性酸碱紊乱。,关键问题,1.单纯性酸碱失衡判断HCO3-7.40 呼碱HCO3-24 mmol/L PaCO2 40 mmHgpH 7.40 代碱,三、酸碱失衡的判断方法,举例 pH 7.45、HCO3-32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 HCO3-3224 mmolL 可能代碱 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 但因pH 7.457.40 偏碱,结论 代碱,PaCO2升高同时伴HCO
8、3-下降 肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO3-20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3-2024 mmol/L结论 呼酸并代酸,2.混合性酸碱失衡判断,2.1 PaCO2 HCO3-,PaCO2下降同时伴HCO3-升高 肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO3-28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3-2824 mmolL结论 呼碱并代碱,2.2 PaCO2 HCO3-,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来判
9、断,2.3 PaCO2 和 HCO3-同步或,表1 单纯性酸碱平衡失调预计代偿公式,举例：pH 7.29,PaCO2 30mmHg,HCO3-14mmol/L,判断：.PaCO2 和 HCO3-均减低，pH 7.29 应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3-82=1.514+82=292=27-31，实测的30mmHg 落在此代偿范围内,结论 单纯代酸,举例：pH 7.20,PaCO2 80mmHg,HCO3-30mmol/L,判断：PaCO2 和 HCO3-均升高,pH 7.207.4 呼酸 如为急性呼酸，HCO3-代偿升高极限为30mmol/L,实测为HCO3-
10、30mmol/L=代偿极限单纯呼酸如为慢性呼酸，应用预计代偿公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35405.58=145.58，预计的HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+145.58=32.42 43.58 mmol/L实测的HCO3-30mmol/L 32.42 mmol/L,结论 呼酸并代酸,举例：pH 7.39,PaCO2 70mmHg,HCO3-41mmol/L,判断：PaCO2 和 HCO3-均升高，pH 7.39 代偿极限呼酸并代碱如为慢性呼酸，应用慢性呼酸的预计代偿公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35305.58=10.55.58
11、，预计的HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+10.55.58=28.92 40.08实测的HCO3-41mmol/L 40.08 mmol/L,结论 慢性呼酸并代碱,举例：pH 7.45,PaCO2 30mmHg,HCO3-20mmol/L,判断：.PaCO2 和 HCO3-均减低，pH 7.457.4 应考虑为呼碱，结合病史，如患者急性起病，按急性呼碱预计代偿公式计算 HCO3-=0.2PaCO22.5=0.2(-10)2.5=-2 2.5 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-mmol/L 所测 HCO3-20mmol/L在此范围内，故为单纯急性呼碱；如为慢性起病，应用慢性呼
12、碱预计代偿公式计算：HCO3-=0.49PaCO21.72=0.49(-10)1.72=-4.91.72 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24-4.91.72=17.38-20.82 实测的20mmHg 落在此代偿范围内，诊断为单纯慢性呼碱。,结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中 注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略(PHC,permissive hypercapnia)减少呼吸机相
13、关性肺损伤是有效的适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25 PHC 的主旨此策略可用于COPD等慢性呼竭急性加重以及 ALI/ARDS 救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 缓慢升高PaCO2，少有显著的毒副作用。,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多过早补碱性药物当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 应少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜短期内不能CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量 80100ml/次避免 post-hypercapnic alkalosis(CO2 排出后碱中毒）,经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查,3.经皮血氧饱和度监测,经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异 动态监测有价值STO290%时 PaO2约为60mmHg,危重病人监测时出现STO2变化不大 病情明显恶化 PaCO2升高可能 必须及时行动脉血气分析检查休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义,谢 谢！,
