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1、一例烟雾病患者的护理查房,相关知识,概念：,烟雾病(moyamoya disease）又称自发性基底动脉环闭塞症，是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被形象的称之为“烟雾病”。,病因,尚不清楚,种族性地域性,遗传性,临床表现,血管闭塞所引起的缺血症状（卒中，TIA，癫痫等）,继发的侧支循环形成、血管代偿所引起的症状（出血，头痛）,临床表现,缺血组(1)发病年龄相对较轻，平均18岁，多见于儿童及少 年，急性亚急性起病。(2)临床表现为脑梗塞、TIA等。(3)前驱症
2、状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等，随着病情的进一步恶化，还会出现饮水进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、失音、精神障碍、智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。(4)CT或MRI检查80%可见脑内多发梗死灶。,出血组(1)发病年龄多较缺血组晚，平均33岁，青壮年为多。(2)血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔出血，原发性脑室出血及脑叶出血。(3)发病时多以剧烈头痛，恶心呕吐最为常见，同时可能伴意识障碍。,临床表现,辅助检查,CT/CTA MRI/MRA,TCD,DSA,TCD经颅多普勒超声,无创、操作简单、费用低主要用于初诊筛查,CT/CTA MRI/MRA,CT：电子计算
3、机X线断层扫描技术CTA：非创伤性血管成像技术（扫描时向血管内注入一定的造影剂使血管腔充盈并采集其数据）MRI：核磁共振成像MRA：磁共振血管成像,DSA,诊断烟雾病的“金标准”,治疗,内科治疗主要是对症治疗,缺血型,出血,癫痫,颅内压增高,血管扩张药抗凝药,止血药物抗纤维蛋白溶解药,抗癫痫对症治疗,脱水降颅压预防脑疝,手术方法,手术时机,目的,在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的侧支循环，改善脑供血，恢复正常神经功能。,采用内科无效的患者，烟雾病的缺血性发作在自然病程中持续时间长，并且病程越长对智商的影响也越大。故应早诊断，早治疗,外科治疗,直接血管重建术间接血管重建术,手
4、术治疗,直接血管重建术颞浅动脉-大脑中动脉吻合术最常用,手术治疗,间接血管重建术将血流丰富的组织置于缺血的脑组织上,形成自然的侧支循环，使脑组织血流广泛改善。,缺血型烟雾病的治疗,目前看法比较一致，一般认为手术能有效降低卒中及TIA的发生率，治疗结果优于药物治疗。当患者出现TIA 等脑缺血症状时,应尽快行相关检查,以评估其脑灌注储备情况,当脑灌注储备尚属正常范围时,只宜暂时内科保守治疗;而当脑灌注储备已下降时,则应尽早进行脑血管重建术。,出血型烟雾病的治疗,出血型患者中,再出血发生率可达35%-61%。再出血部位常与原发出血位置不同。再出血是本病预后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率为5%
5、，而再次出血后则高达25%。1994 年日本的统计结果为：对出血病例,药物治疗的死亡率高于手术治疗。治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争议。Kawaguchi等比较了直接血管吻合术、间接血管吻合术及保守治疗对出血型烟雾病再次卒中发作的影响，发现直接搭桥能降低再出血发生率，间接血管吻合术对再次出血似乎并无预防作用。,病例介绍,一般资料,姓名：蒋燕年龄：21岁性别：女民族：汉 职业：服务员籍贯：江苏溧阳入院日期：2015-03-08,现病史,主诉：患者因“突发头痛五天”入院。患者约五天前突发头痛，全身冷汗，恶心呕吐，四肢抽搐于当地医院就诊，查头颅CT示脑室出血。03-06转
6、至我院急诊，行全脑血管造影术，示右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞，颅底见增多、紊乱侧枝吻合血管网，考虑“烟雾病”，神经外科会诊建议保守治疗。03-08为进一步治疗转至我科。,既往史,家族史,过敏史,胃炎病史3-4年右侧踝关节骨折,无,无,入院诊断,1、脑室出血2、烟雾病,入院评估,生命体征：HR 78次/分 RR 18次/分 BP 138/76mmHg T 37.8神志：清楚，精神萎瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在肌力：左右侧上下肢肌力5级管道：带入尿管在位通畅营养：发育良好，BMI 21.5皮肤：完好 Braden评分15分 低危险 autar评分12分 中
7、风险,入院时护理诊断,脑组织灌注异常,疼痛,潜在并发症：上消化道出血,潜在并发症：脑疝,相关因素 1脑室出血、脑水肿、颅内压增高2右侧大脑前动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉末端闭塞,护理目标维持正常的脑组织灌注。,护理诊断,脑组织灌注异常,护理措施 绝对卧床休息，保持病房安静，床头抬高15-30，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿。给予氧气吸入2L/分，以改善脑缺氧。密切关注病人的生命体征、意识、每小时观察病人的瞳孔。遵医嘱使用脱水降颅压的药物（甘露醇q8h）和预防脑血管痉挛的药物（尼立苏）。护理评价 3-14日复查CT:出血较前吸收，脑水肿减轻。,相关因素 1脑水肿、颅内压增高,护理目标患者疼痛减轻
8、，NRS评分0-1分。,护理诊断,疼痛（头疼）,护理措施运用量表正确评估疼痛的部位、性质、程度等。遵医嘱给予镇痛药：地佐辛。积极的治疗原发的疾病，降低降颅压。保持床单位清洁干燥，增加病人的舒适度，进行护理操作时动作轻柔。预防坠床。护理评价患者疼痛缓解，NRS评分0-1分。,相关因素 1脑室出血2脑水肿、颅内压增高,护理目标患者住院期间不发生脑疝。,护理诊断,潜在并发症：脑疝,护理措施密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的表现，一旦出现，立即汇报医生，并配合处理。保持病房安静，告知病人情绪稳定的重要性，避免剧烈咳嗽、情绪
9、激动。协助翻身或进行护理操作时动作轻柔，操作集中进行，减少打扰。保持大便通畅，遵医嘱予杜密克1包/tid。护理评价患者住院期间未发生脑疝。,相关因素 1出血刺激下丘脑，导致交感神经兴奋，神经功能紊乱引起胃黏膜缺血、缺氧、糜烂、出血。,护理目标患者住院期间未发生上消化道出血。,护理诊断,潜在并发症：上消化道出血,护理措施密切观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、黑便等上消化道出血的症状。遵医嘱使用保护胃黏膜的药（兰川）。指导患者家属准备流质、半流质无渣易消化的食物。护理评价患者住院期间未发生上消化道出血。,病情变化,血钠在125-130之间时，主要引起的症状有软弱、乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、
10、神经精神症状等。,病情变化,根据年龄、身高、体重可算出该患者在卧床休息状态下，的每日的需要量为1400-1500kcal,相关因素 1脑耗盐综合征？2钠摄入少,护理目标患者住院期间血钠达到正常值。,护理问题,低钠血症,护理措施遵医嘱予浓氯化钠（3-6g）BS。密切监测电解质的结果，根据血钠结果调整补钠方案。鼓励患者进食高钠盐的饮食，并给与高蛋白、易消化、高维生素的食物。密切观察患者的生命体征、意识、出入量及有无低钠的表现。护理评价3-16血钠为131mmol/L,仍低于正常值,当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。生理学方面的不相容性被认为是药物的非药理作用，它能改变患者对营养支
11、持的耐受性。肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。,ICU 患者实施EN 期间，也需要给予一些口服药物，如氯化钾溶液、10%氯化钠溶液。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻，我们将10%氯化钾溶液加入营养液中输注，高浓度的电解质液稀释不够会引起高渗性腹泻，这也是长期以来容易被医护人员忽视的细节。首先，所有口服药均溶解后注入胃管，液体或悬浮剂多是高渗和低pH 值的黏稠糖浆制剂，可引起渗透性腹泻和导管堵塞，用3 倍于药物容积的液体稀释可能有帮助。其次，同时使用多种药物时，每种药物最好
12、分开使用，并用15 ml 水冲管间隔。,采血方案：低钠血症患者因为采血及输液均不存在时间的可选择性，因此采血时患往往正在输液，这有时会对检验结果产生影响。因此我们采用斜角式采血方案，在输液肢体的对侧肢体采血。比如输液时在左上肢，则采血时在右下肢采血。而且尽量避开输注高渗盐的时候采血。,黄梅.重型颅脑损伤患者并发低钠血症的护理.中国伤残医学，2013,21(7):330-340,相关因素 1患者食欲不佳2脑出血后机体处于应激、高消耗、高需能的状态,护理目标患者进食量增加、种类增加。,护理诊断,营养失调：低于机体需要量,护理措施鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高纤维的饮食，少食多餐。告知患者家属，为其准备喜欢的食物，增加其食欲。必要时可采取可行的措施，增加患者的摄入量。遵医嘱给予肠内营养液（能全力），使用营养泵持续泵入，每4h抽胃残量，胃残量大于150-200ml,暂停鼻饲。护理评价患者3-1315日摄入量逐渐增加。,
