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1、产后出血的预防及抢救,深圳市龙岗中心医院 吴雪琴,前 言,产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因；也是发展中国家是孕产妇死亡的首位原因；在产科出血致死亡中，产后出血占较高比例；产后出血是分娩期严重并发症。,占分娩总数的2-3，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。,发病率,1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。,早期产后出血的定义,胎儿阴道娩出后24h内出血量 500ml剖宫产24h内出血量 1000m
2、l血球压积有10%的变化多数需经输血治疗威胁产妇血液动力学稳定的出血,产后出血的来源,胎盘剥离面开放的血管和静脉窦产道破损处开放的血管,产后自身止血的机制,子宫胎盘循环的终止子宫收缩凝血物质的作用,病因及诊断要点,产后出血的病因,产后出血的病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血。1.临床表现（1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；（2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,2.影响子宫收缩的因素（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用
3、镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。,（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；,（二）胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出
4、后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,凶险性前置胎盘,1993年由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘是孕晚期阴道出血的最常见原因，是危及母攻生命的常见疾病之一。发病率：国内报道0.24-1.57%，国外报道0.5%。是引起难治性产后出血的主要病因，病情往往凶险，出血量多，常致失血性休克，也是产科切除子宫的主要病因。,（三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前
5、已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；,（三）软产道损伤3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。,（四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；,（五）剖宫产
6、的出血问题6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,失血量的测定及估计,常用的有以下几种方法：称重法：按血液比重1.05克换算1毫升计量。分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量容积法：使用产后专用的接血器，用量杯准确测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积10cm10cm为10毫升，1cm2=1ml计算。,出血量的估计尚无金标准方法,休克指数：=脉率/收缩压=0.5，血容量
7、正常 0.51：出血约3g HCT下降3%约失血500ml WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%,产后出血的抢救,止血：针对病因止血按摩子宫宫缩剂延裂口缝合，胎盘剥离面缝扎宫腔填纱子宫动脉、髂内动脉结扎B-lynch缝合、补丁缝合子宫切除术,一、加强宫缩按摩子宫,加强宫缩宫缩剂1,缩宫素（Pitocin，Syntocinon）半衰期310min，维持短，仅半小时，个体对其药敏差异大，有受体饱和性，刺激子宫肌层上段形成节律性收缩，螺旋动脉收缩降低通过子宫的血流 用法：10IU肌注，2040IU加在1L的生理盐水中注射，10min输入500ml，然后250ml/
8、h，60禁忌症：无 注意：过量或长时间使用可以导致水中毒副作用：很少,记住！,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,加强宫缩宫缩剂2,前列腺素制剂：作用机理：全身平滑肌收缩卡孕拴(PGF2)0.5-1mg 含服、肛门用药 米索前列醇(PGE1)：治疗：经直肠给1000g或200g口服，400g舌下含服。预防：600g口服副作用：恶心、呕吐、腹泻、短暂发热和战栗禁忌症：无 注意：心血管疾病,加强宫缩宫缩剂3,卡前列素氨丁三醇注射液
9、Carboprost,Tromethamine（欣母沛）药理特点：为前列腺素F2的衍生物，肌注后起效快，15min后即达到峰值，半衰期长，作用时间持续23h,是钙离子的载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接的形成，使子宫平滑肌得到强而持久的刺激，达到有力的协调收缩，起到止血作用,欣母沛作用机理,欣母沛,软产道裂伤凝血功能障碍,引起的产后出血,无效,用法：0.25ug 肌注或子宫肌层内多点注射，15min后可重复使用，最大用量2mg（8次）禁忌症：过敏注意：哮喘、高血压、心肺疾病副作用：恶心、呕吐、腹泻、胸闷、寒战、发热、潮红,欣母沛,当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好
10、，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,记住！,剖宫产术中止血带的应用,是一各简单而有效的预防及减少产后出血的方法。剖宫产术中，胎儿娩出后，在发生比较明显的产后出血（包括子宫收缩乏力及胎盘因素引起的）时应用胶管暂时捆扎子宫切口下方的子宫动脉，可有效预防及减少产后出血量，为采取各种措施止血、请上级医生或上级医院专家到位抢救赢得时间。宫缩乏力者，可在捆扎子宫动脉无血的环境中行B-lynch缝合术，前置胎盘、胎盘植入者可在捆扎子宫动脉无血的环境认真而细致地行胎盘剥离创面的缝扎止血，或清除粘连及植入的胎盘组织，待出血明显减少或停止后再去掉止血带。为避免子宫长时间缺血而坏死
11、，在捆扎子宫动脉期间，每隔半小时要松开止血带一下。,胎盘因素产后出血的处理,针对胎盘粘连、胎盘滞留及胎盘部分植入引起的产后出血，首先行人工剥离胎盘术,二、胎盘剥离面缝扎,剖宫产术中胎盘剥离面出血明显者，在出血创面用可吸收线予一个或多个“”字缝扎止血。补丁缝合横行间断缝合子宫下段浆肌层 推膀胱暴露子宫下段与切口平行间断缝扎子宫下段浆肌层出血明显者，在上述操作的同时用止血带暂时捆扎子宫动脉以减少出血。,三、子宫动脉结扎,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,髂内动
12、脉结扎,19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而后来更多的是应用于产科出血报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要较高手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。,髂内动脉结扎,四、宫腔填塞,子宫填塞是一种简单、安全、有效的方法但如果填塞不理想，有可能掩盖潜在的出血要点：从宫底开始顺序填塞至子宫切口，纱条另一端送入宫颈口，自下而上填堵宫颈、子宫下段至子宫切口，避免有死腔出现，纱条两端用7号丝线缝合牢固，或用专用的妇科纱条堵塞。最新报道称对于前置胎盘引起的子宫下段出血，而宫体收缩好的病例，可只填塞子宫下段,脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞3
13、-6根。用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接，或直接打死结也可。,妇科专用纱条的制作,宫腔纱条取出方法,24小时取出，48小时，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+葡萄糖液500ml gtt，20-30分钟后开始取，取出后：观察15分钟 出血不多继续缩宫素 gtt 出血多 加强宫缩 仍出血多子宫动脉栓塞术或子宫切除。,操作费时技术要求高感染问题突出抗生素种类、用量增加，疗程长2424小时需取出患者承担较大心里压力,宫腔填纱缺点,48,一种新型而有效的宫腔填塞方法Bakri子宫填塞球囊导管按照产后宫腔形态设计最大容量500ml（800ml）双腔管：引流，实时监测继续 出血情况，
14、补充液体适用于阴道产和剖宫产可放置24小时,子宫球囊支架行宫腔填塞,49,图示,子宫体部或下段局部收缩乏力,五、补丁缝合法,适应症,六、B-Lynch缝合,由英国Christopher B-lynch医生及同事于1997年首次报道的一种新的手术控制产后出血的缝合方法,B-lynch缝合原理,通过可吸收缝线缝合捆绑子宫肌层对子宫的血管系统进行连续垂直加压关闭血窦阻止部分子宫动脉及卵巢动脉对子宫中央的血供取得迅速止血效果,1号Dexon线，在子宫切口右下缘3cm距右侧3cm处进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距右侧缘4cm处出针缝线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后壁下段，相当于子宫切口下方3cm
15、处进针至宫腔平行向左，在与右侧子宫后壁进针的对应部位出针缝线由后向前在宫角内3-4cm处绕向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口,手术步骤,B-lynch缝合,宫缩乏力前置胎盘、胎盘粘连等胎盘剥离面弥漫性出血凝血功能障碍引起的产后出血普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例,适用于：,B-lynch缝合优点,操作简单、时间短、技术要求不高术后感染机率低患者无需承担（如术后取纱等）心里压力不担心损伤输尿管及周围脏器和组织止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力更加适合基层医院应急使用,B-lynch缝合要点,术
16、前双手压迫子宫，估计止血成功机率缝合要穿透全层，拉线要用力均匀、适度缝线拉紧后以提起能容一指为宜，太紧可至子宫缺血坏死，太松则达不到止血效果缝合时助手要持续压迫子宫，以保证足够张力避免损伤膀胱,其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合缝合后，如结扎线下方仍有出血点，则与切口平行间断缝扎子宫下段浆肌层,怎样提高成功率？,B-lynch缝合术的发展,经典“背带式”B-lynch缝合术演化出五等份背带式辱式缝合背带式纵扎基础上给予横扎等改良B-lynch缝合术,改良B-lynch缝合术优点,缝扎牢靠，缝线固定在子宫上不会
17、滑脱，引起其他器官的套叠、梗阻,经典B-lynch缝合术优点,较改良B-lynch缝合术操作简单，对子宫的二次损伤小,B-lynch缝合术取得的效果,研究证明：不论是经典的还是改良的B-lynch缝合术，均取得了比动脉结扎、子宫次全切除更为满意的止血效果,软产道裂伤的处理,胎儿娩出前后要密切注意阴道口出血情况，如有持续性鲜红色血液流出，应警惕软产道裂伤的发生，应详细认真检查软产道，找出出血部位，按不同的出血部位予以积极的缝合处理。,软产道裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地止血。疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊
18、断，若裂伤深且出血多需缝合 缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始 最后一针应距官颈外侧端05cm处止若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。,软产道裂伤出血的处理,阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部 避免遗留死腔 更要避免缝线穿过直肠 缝合要达到组织对合好及止血的效果会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层 最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤,软产道裂伤出血的处理,阴道壁或外阴血肿：要清除血肿内的血块，尽量缝合血肿腔，如实在无法缝合，在确认血肿腔无活动性出血的情况下可行阴道填塞纱条止血，如有活动性出血无法缝合，必要时可送手术室在硬膜外麻醉下行血肿清除及缝合术。（病历分享）,凝血功能障碍出血的
19、处理 患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。妊娠早期，应在内科医师协助下-行人工流产术终止妊娠 妊娠中、晚期发现者-积极治疗 争取去除病因，减少产后出血的发生 分娩期已有出血的产妇-积极止血 注意对病因治疗 血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救,剖宫产术中，在施行上述各种缝合技术及宫腔填塞纱布时，记得用止血带捆扎子宫动脉以减少出血，避免严重产后出血的发生。,介入治疗,适应证：（1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2）产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者。禁忌证：（1
20、）合并有其他脏器出血的患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。,动脉栓塞,成功率85-90%,栓塞前,栓塞后,子宫切除,研究证明：子宫不但是激素的靶器官，而且本身也产生许多生物活性物质，参与许多病理生理变化，且卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支,切除子宫的危害：,如切除子宫，即使保留卵巢冠心病发病率比子宫完整的正常妇女高3.3倍丧失生育能力、无月经来潮影响卵巢血供和内分泌功能围绝经期综合征及骨质疏松症提早出现对妇女生理及心里损害极大,子宫切除术,在保守治疗无效的危急情况下 果断行子宫切除术 仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一,子宫虽可贵生命价更高！,产后出血的预防一,孕前及孕期保健及
21、时诊治高危因素减少子宫内膜损伤,产时严密观察产程，及时干预避免产程延长术中操作轻柔，避免切口延裂,产后出血的预防二,对存在危险因素的产妇，在胎儿娩出后立即使用促进子宫收缩药物欣母沛使用时机：强调早，可重复使用 如已发生休克、子宫组织出现缺血、缺氧甚至水肿再使用欣母沛则不能起到相应作用,产后出血的预防三,在使用欣母沛后和或对胎盘剥离面广泛出血经局部缝合处理仍无效时，根据产时术中情况，阴道分娩者果断选择球囊支架子宫填塞术（无条件者行宫腔填塞纱条），剖宫产术中行球囊支架子宫填塞术或B-lynch缝合术，避免进一步失血,导致失血性休克DIC 子宫切除宫腔填塞或B-lynch缝合后，继辅予缩宫素及卡孕栓
22、交替使用以进一步加强宫缩,产后出血的预防四,弥漫性血管内凝血的产前预防做好孕前及孕期保健工作：孕早期开始产检 合并凝血功能障碍 不宜继续妊娠的妇女 重症肝炎 及时在早孕时终止妊娠,产后出血的预防四,重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。,阴道分娩者产后出血的防治,宫缩乏力者：应用子宫按摩及各种促进子宫收缩的药物，无效者应用妇科纱条或子宫球囊支架行宫腔填塞术，后者简单易操作，效果好，值得推广；效果仍不佳，有条件者考虑行子宫动脉栓塞术，否则开腹行B-lynch缝合术或子宫切除术
23、。,小结,阴道分娩者产后出血的防治,胎盘因素者：行人工剥离胎盘术，同时应用药物加强子宫收缩，无效者应用妇科纱条或子宫球囊支架行宫腔填塞术，效果仍不佳，有条件者考虑行子宫动脉栓塞术，否则开腹行B-lynchu缝合术或子宫切除术。,小结,阴道分娩者产后出血的防治,软产道裂伤者：认真细致检查软产道，找出出血部位，彻底止血，对阴道血肿巨大或软产道裂伤严重、部位高深，阴道操作困难者，应及时送手术室在硬外麻下行血肿清除术或软产延裂伤缝合术。凝血功能障碍者：及时补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆及或纤维蛋白原、血小板等处理，为减少出血，可同时予加强子宫收缩的药物，行子宫球囊支架宫腔填塞术。,小结,剖宫产者产后出血
24、的防治,对产后出血高危因素者：胎儿娩出后立即宫体及静脉应用缩宫素，宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液加强子宫收缩，预防产后出血的发生。不论何各原因引起的子宫出血多，均可用止血带捆扎子宫切口下方的子宫动脉，减少子宫出血或预防大量出血的发生，同时赢得时间行宫腔填塞术或B-lynchu缝合术及其他缝合术，并赢得时间等待上级医生或上级医院的专家到位抢救。,小结,剖宫产者产后出血的防治,经上述处理无效，条件许可者考虑行子宫动脉栓塞术，否则行子宫切除术以保障产妇的生命。在上述各项止血措施的同时，要保证产妇有效的血容量及生命体征的稳定，及时输注红悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原或冷沉淀、血小板等，必要时请相关科室协助抢救。,小结,原则：在保障产妇生命安全的前提下，努力保留产妇的生育能力，不到万不得已，决不轻言切除子宫，在产妇生命得到威胁的情况下，及时果断行子宫切除术以保障产妇的生命安全。,谢谢大家的聆听！,
