现代产科服务及管理模式.ppt

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1、现代产科服务及管理模式,路易斯安纳大学医学博士美国妇产科学院院士加州旧金山大学临床教授加州太平洋医疗中心妇产科主代兼国际医疗部主任中国妇幼保健协会理事 490 Post Street,Suite 1112,San Francisco,CA 94102 Tel:(415)781-5300 Fax:(415)781-5406 Email:,加州太平洋中心妇幼分院,中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结盟（9/12/2011）,中国妇幼协会旧金山培训中心,80 位医疗人员完成培训（产科，新生儿科，麻醉科，护理）,管理原则,提高医疗服务品质增加效率减少浪费增加病人来源增加经营利润,加州太平洋医疗中心,15

2、0 年历史1/3 全市住院病患1/2 全市新生儿 6000/年1200 医师（妇产科102）（99%满意度）连续5年获得全美前三名病患安全及优质服务奖（95%满意度）连续多年获得最佳生产中心奖,出生新生儿 37 weeks:新生儿 2500 grams:新生儿 1500 grams:足月新生儿5分钟 Apgars 7:新生儿进入重症监护病房:死胎数:新生儿死亡数:,早产率:低出生体重率:极低出生体重率:低 Apgar 评分率:新生儿重症监护病房住院率:死胎率:新生儿死亡率：,56846590 34368 25 16,10.1%8.3%21.6%0.5%6.5%0.4%0.2%,CPMC 201

3、0,总分娩量:346分娩孕妇:340初产妇百分比:51%剖宫产:68(21%)初次剖宫产:40(8.8%)会阴切开率：2(1.2%),Fan,Y(Del MD)统计数据(2012),CPMC 2010 收入,收入病人 1194m投资-11 m其它 95m净收入 1278m开支工资及福利 624m药品及器材 315m其它 216m净开支 1145m利润 1278 1145=113m,先决条件,特有文化最好的流程及规范团队分工与合作每个成员都负有管理的责任,Preconception-Prenatal Care-Triage-Labor&Delivery-Post Partum-Home Care

4、,Total ob patient care is just like a fish:from head to tail every part is important and cannot be separated,Landscape of patient care,Landscape of patient care,As a fish cannot thrive out of water,so patient care cannot be successful without a supportive culture,Culture,Landscape of patient care,Hi

5、gh quality care cannot survive without a robust,supportive culture as a backbone,初次产科检查28周前每4周查一次每2周查一次至36周每周查一次直至分娩,临产及出现紧急情况时住院,常规验血,产前诊断中心,产前糖尿病管理中心,超声检查,国产专家协助高孕产妇,孕妇学及提供服务 及支持课程,门诊复查及复诊,孕检及生产流程,GBS-溶血性链球菌,产前 入院筛查 入院 出院 一般验血 阵痛 待产 产后 遗传性疾病筛检 早产 生产 或 超音波 流血 产后 紧急情况 糖尿病筛检 任何急诊 其它必需 已控制 高危询问，产前监护 任

6、何高危住院 住院情况 GBS筛检 引产 孕妇学校，医院参观 计划剖宫 门诊部 入院及床位 医院 门诊部 管制中心,产前检查,抽血站遍布全市，门诊与医疗隔离，减少人潮门诊，检验，手术，预约制（电话，电脑，手机）电脑连线，检验报告即时传送到相关部门一条龙服务设计,早孕期(常规血液检查)血型(A,B,AB or O);Rh血型(+/-);风疹病毒检测;血糖;肝炎;HIV;STD,产前筛查,完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生USA 3%China 6%,21-三体综合征18-三体综合征13-三体综合征神经管畸形腹壁裂Smith-Lemli-Opitz 综合征不能保证100%检出（数千隐性遗传性疾病仍

7、无法验出）,加州医疗中心产前筛查流程,筛查的时机,1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20.40 weeks,(I)早孕期验血查21三体综合征,(II)颈透明带,(III)中孕期验血查21三体综合征,根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法,早孕期抽血(I),孕10周至13+6周之间检测：(1)PAPP-A:Pregnancy Associated Plasma Protein A(2)hCG:Human Chorionic Gonadotropin,颈部透明带检查（II）,妊娠1114周超声检测胎儿颈厚度 有助于筛查21-三体综合征及 18-三体综合征,孕中期

8、验血(III),妊娠15至20周检测 hCG:Human Chorionic Gonadotropin AFP:Alpha-fetoprotein uE3:Unconjugated Estriol Inhibin:Dimeric Inhibin-A(DIA),提供三种筛查方法四联标记物筛查:只在孕中期进行(III)血清学筛查:结合早孕及中孕期血清学检测(I)+(III)全面检测:结合NT检查及早孕、中孕期血清学检测(I)+(II)+(III),加州医疗中心产前筛查流程,产前诊断中心遗传咨询诊断性检查 绒毛活检(10-14 wks)超声检查(18 wks后)羊膜腔穿刺(18 wks后),产前筛查

9、流程,所有的筛查结果,检查的结果比较,直接进行诊断性检查,有些孕妇会直接进行诊断性检查而不再做筛查 有家族遗传性染色体疾病伴侣有家族遗传性染色体疾病正在应用某些药物孕前糖尿病其它高危妊娠高龄产妇,创新检验技术,母血游离无氧核酸成分（cell-free fetal DNA in maternal blood)及高端DNA分析1）高龄产妇2）个人或家族有染色体异常病史3）超音波检验异常可能有染色体倍数失常者4）血液筛检异常者,妊娠期糖尿病,造成母婴非常复杂的病情及影响可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%）筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长,高风险因素,特殊族群-东亚，南亚，西

10、班牙，美国土著，太平洋群岛，非裔肥胖BMI 25前次妊娠糖尿病或耐糖不健全有过巨胎者4000g有过先天不正常胎或死胎者孕前使用降糖药物者,何时筛查,低风险群 24-28 孕周高风险群 孕初就作筛查 如孕初筛查阴性24-29周重复筛查,如何筛查,方法不统一最常用的是75 mg OGTT（92/180/153）,Diagnosis of Hyperglycemic Disorders in Pregnancy,12 weeks GA,Obtain A1c with prenatal labs,A1c 6.5 Type 2 DM,A1c 5.7 to 6.4 GDM,12-23 weeks GA,2

11、4-28 weeks GA,Diagnose GDM if one or more values equal or exceed the following:FPG 92mg/dL;1hr 180mg/dL;2hr 153mg/dL,If entry to care)in 2nd tri,and/or with risk factors*(pg.2Obtain 2hr 75gm OGTT,Along with third trimester labs,test all women using a 2hr.75gm OGTT who were not previously dx with DM

12、or GDM,Refer to Sweet Success,Timing,Test,Dx,孕期血糖控制,血糖测量 空腹（95mg/dl)饭后一小时（140 mg/dl)饭后控制及运动超音波协助，如有巨胎倾向加紧血糖控制,产程血糖控制,目标 70-110 mg/dl,分娩后目标,空腹 100 mg/dl饭后一小时 150 mg/dl,产后复检,6 周后75 mg OGTT然后每年一次测空腹血糖,高危孕产妇,早产双胎高血压肥胖情绪及其它,高危孕产妇,专家会诊协助管理适时作精确诊断即时干与和有效的管理作到母婴平安为基准,早 产,根据 CDC年度统计结果,2007年美国早产分娩数占 12.7%较199

13、0年增长25%其中60-70%是 34-36 w出生其中20%是 32-33 w出生其中15%是 28-31W出生5%28 w出生,诊 断,宫缩？胎儿纤连蛋白?宫颈管长度？纤连蛋白阳性+宫颈3cm95%不会早产,早产管理,诊断治疗-产妇-新生儿预防,治疗原则,24-33 周没有特殊情况尽力阻止早产34 周后只作有限度的阻止,治 疗,抑制宫缩剂-硫酸镁-Nifedipine 钙离子拮抗剂-Indomethacin 碘甲烷紧急宫颈环扎,硫酸镁,松驰子宫肌肉28-34 周使用-48 小时左右28 周前使用大约 3-4 天(使用时间延长,增加其副作用;使用48h后体内受体结合饱合,继续使用无效.),硫

14、酸镁副作用,潮红恶心，呕吐心悸头痛肌肉无力昏睡便秘肺水肿，心痛,钙离子拮抗剂(nifedipine),钙离子拮抗剂20 mg 口服,间隔30分钟,重复2次之后每3-4 小时一次（至多180 mg/天)长效剂30-60 mg/天,碘甲烷(Indomethacin),限用小于30周先兆早产孕妇羊水多早产者限用48小时首次100 mg肛内，之后每小时50mg重复口服不超过8次,胎儿治疗,类固醇24-34周 原则只用一次疗程GBS抗生素 72 小时(等待培养结果）硫酸镁(31+6/7 wks)12 小时（防脑瘫）,预防,宫颈环扎适用于孕 13-17 周有宫颈机能不全早产病史者黄体素（17 Alpha-

15、Hydroxyprogesterone Caproate)250mg 每周肌注1次或 Prometrium 200mg每天肛塞 适用于非宫颈机能不全早产病史者并非想象中的有效防止子宫锥切及10周后人流,双胎,双胎的发生率呈上升趋势，占活产新生儿的32.3/1000，较2004年上升 2%，其中17%的双胎因服用促排卵药物所致 孕妇年龄(15-35 岁上升 4倍),高血压,是最常见的妊娠并发症(12-22%)孕产妇死因:排第二胎儿/新生儿估测 50%发生早产或低出生体重常用降血压药：Labetalol,Nifedipine,Hydralazine Hcl(5mg IV 后 g 30 min 至多

16、 20mg),子痫前期（Preeclampsia),高血压、尿蛋白及其它合并症状住院观察，情况恶化立即引产或剖宫产Mgs0 防止子痫，产前48小时及产后24小时降血压治疗HELLP,孕期体重增长(U.S.A),37%正常体重增长43%增长过多增加巨大儿及剖宫率20%增长过少,IOM 孕期体重增长指南,产前抑郁症,增加儿童心理疾病的发生增加小儿多动症、注意力不集中增加早产,B型溶血性链球菌,70 年代新生儿死亡重大原因之一目前造成每年7500件新生儿严重感染事件，10-30%产妇带菌者，黑人及年青人偏高,母婴传播,GBS 带菌孕妇,非带菌新生儿,无症状带菌,菌血症,肺炎,脑膜炎,50%,50%,

17、98%,2%,带菌新生儿,新生儿GBS疾病,症状出现在产后7天内垂直感染50-70%发生在足月新生儿，早产儿发生率更高死亡率6%菌血症40%60%症状发生在出生后12小时内,Photo courtesy of Dr.Carol Baker,Baylor College of Medicine,Houston,TX,Photo courtesy of Dr.Carol Baker Baylor College of Medicine,Houston,TX,预防,产妇于35-37周作全面性阴道及肛周细菌培养筛查B族链球菌产程中抗生素治疗可以减少80%感染率,产程中治疗,6周内细菌培养阳性者全面治疗

18、37周内早产或胎膜早破者细菌培养结果不明者如果：-T 38-胎膜早破超过18小时者-新生儿GBS感染病史者-早期GBS尿菌者,产程中治疗,Penicillin G（青霉素）或 Ampicillin（氨苄霉素）Penicillin 过敏者-头孢类抗生素(Cephalosporin)-Clindomycin（氯林可霉素）,Erythromycin（红霉素)或 Vancomycin（万古霉素）目标产前至少4小时,GBS 抗菌素,Penicillin（青霉素）-少见Clindomycin 3-10%（氯林可霉素）Erythromycin 10-30%（红霉素）,衣着与在家无异,Classes for

19、New andExpectant Parents,Newborn Connections,图书馆商店课堂支持团体,孕妇学校,图书馆,运动课程,孕产妇用品店,交谊所,产科住院调控中心,产前病历集中处住院筛检及准备择期剖宫产准备站引产准备站紧急情况评估，检查及后续治疗床位控制人员调配,-简化病历-电子连网,入院筛查及准备,任何住院必须经过调控中心筛检不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或24小时住院引产如有BGS立即住院应用抗生素,择期剖宫产准备站,每天最多安排五次8：00-10:00,12:00,14:00,17:00术前两个小时到达，点

20、滴验血ABO，RH，及抗体筛查或特殊情况备血术前30分钟给抗生素术前准备及签同意书,引产准备站,41 周后糖尿病39周有适当医疗指征验血ABO RH 及抗体筛查胎位确定签同意书,紧急情况评估,早产症状阴道流血发烧及其症状确定羊膜早破,床位管制,五个房间,胎音监护及基本设备,一名接待员,-二名护理人员-二名值班产科大夫,家庭式的产房,分娩指南,自然发动走动，随意活动，变换体位伴侣、亲友陪产，持续支持避免干预不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查避免仰卧位分娩保证母婴接触,家庭式、温馨、安全感的医院,产房：开放式24h 接受访客 医护人员不需戴帽子口罩换拖鞋访客不限人数、不换衣帽鞋空气流通，适度台面、地

21、面消毒,衣着分三区公众区-在家无异手术区及仪器消毒区-手术衣和帽子手术房内-手术衣，帽子，口罩,口罩，帽子，手术衣消耗额 2，737，500/年清洁工 30人 x 50,000=1,500,000/年,院感控制,由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组环境清洁-每个角落及層面的清洁-用ATP清洁测试器环境空气感染常压：病房，走廊正压：手术室负压房：感染房交叉感染（养成洗手的习惯）伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程）遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正感染病人有特殊照顾常规,胎音监护，大部分持续，尤其第二产程,胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控,CPMC 2

22、009 Epid/spinal Rate83.0%,Vag Epid(55%),充分作到无痛分娩,疼痛控制,照顾以及支持按摩，三温暖但不作水中分娩补充水份活动听觉嗅觉静脉止痛硬膜外镇痛,人员工支弹性制,人力分配（早30%，午35%，晚35%)后援人力库（半工）班次固定人员随班次调整工支（午加7%，晚加15%）,产程病历-表格式,第二产程,开全后等待时间 初产妇 2 hrs 经产妇 1 hr自由体位不做会阴切开不做会阴按摩不做腹部加压不留置尿管,回归自然,会阴侧切,明显增加阴道裂伤/增加产后出血/延迟产后康复对新生儿没有保护作用增加肛门失禁及性生活失调,简化产包,一次性包多次性包,简化产包大部分

23、一次性使用,第二产程-五个成功秘诀,第一耐心,第二耐心,第三耐心,控制露头,顺胎势儿旋娩转出及速控度制,新生儿的脐带处理,新生儿脐带可由父亲剪断面不需消毒、包纱布脐带夹上带有新生儿识别器,产后一小时清洗干净尽量减少洗澡保护皮肤,脐带脱落前海绵澡,阴道助产,胎头吸引（6%）3 次脱离产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引 不查胎方位 顺势置入 近着冠时立即取下产钳,新生儿科医生随时准备检查,-阴道分娩可能需要抢救严重胎粪污染胎心监护显示严重异常临产时药物可能影响-剖宫产时,新生儿重症监护室NICU,剖宫产率,WHO 15%美国 初产妇 18-19%总共 25-27%,C/S rate in Chin

24、a(2008),不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症,不恰当的剖宫产,造成大量社会资源浪费剖宫产较阴道分娩费用增加 倍,不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症增加医疗费用浪费社会资源,降低剖宫率,政策 给医生费用（2500美元/例）剖宫产=阴道分娩 分娩“打包”医院收费：阴道分娩 30000美元/例（住院二天）剖宫产 40000美元/例（住院四天）医疗 找出原因对症下药,床位使用率,阴道产 365/2=182（人次）x 30,000=5,460,000剖宫产 365/4=91（人次）x 40,000=

25、3,640,000住院 365/1=365（人次）x 3,000=1,095,000,低收入政府补助项目,给医生费用 1100 美元/例剖宫产=阴道分娩给医院打包费用阴道分娩10,000 美元/例剖宫产15,000美元/例,CPMC,私营保险91%政府补助8%自费1%,政府政策,对病人的照顾一是视同仁任何医院不容拒绝紧急病人病人有权利选医生，医生也有权利选病人,美国剖宫产主要原因,头盆不称及产程停滞（）胎儿窘迫（）胎位不正（）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（）产妇要求（小于）,中国剖宫产的主要原因,社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（

26、30）胎儿窘迫（25）头盆不称及产程停滞（20）胎位不正（10）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19）,计划性剖宫产指征,臀位出现并发症,转胎失败,或已临产双胎，第一胎臀位前置胎盘HIV阳性HIV阳性并且丙型肝炎阳性发生在临产后的疱疹感染前次剖宫产史或瘢痕子宫孕妇要求,社会因素剖宫产,患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险,降低剖宫产策略,对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转对无合并症的孕妇41周进行引产GDM孕妇39周无合并症者进行引产有合并症者及时引产产前教育及培训分娩镇痛、产程支持母婴监护异常时，由产科医生会诊

27、后做手术决定,米索引产方法,用药前评价 无前列素药物禁忌 有阴道分娩条件 母亲及胎儿宫内情况良好，NST反应型 宫颈Bishop评分6分,米索引产优点,宫颈不成熟时米索引产效果较好经济、方便、副反应小、效果确切,米索剂量25ug/次，放置于宫口或口服50mg/次用药后胎心监护2h，如有异常适当延长监护时间根据宫缩情况每4h用药一次（每天最多用4次）每次用药前内诊检查药片是否被吸收，重新评价宫颈成熟度,米索用药注意事项,有效规律的宫缩 Bishop评分6分或以上（可静点 缩宫素）出现胎心异常,下列状况停止使用米索,2012,引产率 7.2%催产率23.6%,剖宫产时的照顾,可活动的孕妇，由手术室

28、护士陪伴走到术间，无需平车推送预防应用抗生素.皮肤切开前20-30分钟，单剂量 1g 头孢唑啉如果出现绒毛膜羊膜炎,用三种抗生素合用坐位麻醉，麻醉后适度备皮、插尿管、下肢压力泵允许12名家属陪伴产妇可听喜欢的音乐,产科血栓性疾病,虽然大多数血栓形成在产前危险性最高的时候却是产后相关的孕产妇死亡-RR 1：产前-RR 10：产后-RR 27：剖宫产产后措施-术中开始双下肢压力泵-及早下床活动,12h取尿管,持续双下肢压力泵待次日下床活动前停止只于术后当日输液，能进食后不需要输任何液体术后12h撤尿管能下床后立即洗头，洗澡,保持清洁术后定时给镇痛药物，利于下床活动及照顾新生儿,剖宫产后一般照顾（1

29、）,剖宫产后一般照顾（2）,给予促排便药物 饮食以清淡、营养充分为主 腹部伤口 于术后第1天去掉敷料，完全暴 露伤口，不需做任何 护理；拆线时间约术后3天左右,生产报告-表格式,回顾文献,全世界，出血是造成孕产妇死亡的最主要原因估计每年有 140,000 孕产妇死亡每4分钟就有一例 75%发生在产后24小时通常没有征兆,产科出血成因,不肯面对、延误失血量估计不足没有阶梯式流程不合理用药血制品应用不合理不足、过迟沟通不佳,产后出血处理新观念,积极处理第三产程正确估计出血量密切观察生命体征正确使用宫缩剂Bakri 宫内止血球囊/B-Lynch 缝合血制品新的应用方法凝血因子 Vlla的作用?熟悉产

30、后出血抢救流程,母婴同房教育产妇及家庭,医师产后每天病历,护理产后病历,The Perinatal Education and Lactation Center,母乳喂养的禁忌症,HIV活动期结核病毒性人类T细胞白血病母亲血铅水平大于 40 g/dl使用禁忌药物(苯丙胺,可卡因,海洛因,大麻)接受放射性治疗,新生儿筛查,PKU（出生后12小时至6天内）半乳糖血症 甲状腺功能减退 镰刀形红细胞病 其它血红蛋白疾病,家居服务,出院48小时电话追踪如有必要安排家居护士指导产后糖尿病筛查及服务 任何情况可打电话到管制中心,产前住院时间：15.1h总住院时间:3.1d,平均住院天数,CPMC 2012,California Pacific Medical CenterSan Francisco,California USA,