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1、甲 状 腺 疾 病,1,2,甲状腺位置：颈前部、上端达甲状软骨中部，下端抵第6气管软骨环。形态：H形，两个侧叶和一个峡部功能：分泌甲状腺素。其作用是促进机体新陈代谢，维持机体正常生长发育，尤其对骨骼和神经系统发育十分重要。,3,甲状旁腺位置：甲状腺侧叶后面，上一对位于甲状腺侧叶后面中部，下一对靠近侧叶下极。形态：扁卵圆形、棕黄色、黄豆大小。功能：分泌甲状旁腺激素。其功能是调节体内钙和磷的代谢，维持血钙正常水平。,4,复习甲状腺激素的功能,产热效应：TH提高组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解；激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）
2、糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性,5,甲状腺功能亢进症,简称甲亢，是指甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）分泌过多而引起的临床综合征。特征：甲状腺毒症、眼征、弥漫性甲状腺肿。,6,Graves病,毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称Graves病。,7,流行特点,女性多见2050岁男女比例：1：46多起病缓慢，少数可因感染急性起
3、病,8,病因和发病机制,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱 免疫耐受、识别和调节功能减退，T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体,9,护理评估 1病史(1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。(2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。,10,【临床表现】甲状腺毒症表现（一）高代谢综合征 1、基础代谢率增高：怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。易饥、消瘦，常有低热，发生危象时可出现高热。2、物质
4、代谢：糖（可促进肠道吸收，加还肝糖原分解，故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损；使糖尿病加重）；脂肪、蛋白质（加速分解，肌肉组织过多的消耗而消瘦疲乏无力、体重下降）。,11,（二）神经系统,1、兴奋性症状（最常见）患者易激动、精神亢奋、舌和手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、烦躁易怒、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症2、抑郁性症状 少数病人神情淡漠，反应迟钝，寡言少语，动作减少，同时亦可见到眼、舌、手有细微颤动，体检可见腱反射亢进,12,13,14,15,（三）心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短 体征：1.心动过速 常系窦性，一般每分钟心率100130次，静息或睡
5、眠时心率仍80以上，脉搏洪大有力，为本病特征之一.2.心律不齐 老年：房颤、阵发性室上速；年轻：早搏 3.心脏肥大 4.脉压增大 收缩性高血压 5.心脏杂音 S1亢进,16,（四）消化系统 食欲亢进，体重 减轻，大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。（五）肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚、Graves肢端病增生性骨膜下骨炎。（六）生殖系统 女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育（七）血液和造血系统 轻度贫血,17,杵状指趾,18,Graves肢端病 增生性骨膜下骨炎,19,甲状腺肿,甲状腺弥漫对称性肿大（随吞咽动作上下移动）伴杂音和震颤特殊
6、体征，在诊断上有重要意义。,20,1.非浸润性突眼 又称良性突眼，约2530伴眼征，一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致。眼征有以下几种：眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视眼球内侧聚合不能或欠佳眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时，前额皮不能皱起。,眼征,21,22,2.浸润性突眼 又称恶性突眼，占5，较少见，病情较严重。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。一般突眼度均18mm，而且两侧可以不对称，读数差3mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎
7、、甚至全眼球炎，以致失明。,23,24,25,26,一、甲亢危象 与大量T3T4释放入血有关。1、主要诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量TH,感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。2、临床表现：高热（39度），心率增快（140240次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。,特殊临床表现,27,二、甲亢性心脏病 多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者 1.甲亢诊断成立 2.有严重心脏病变 心脏增大,严重心律失常,房颤、充血性心衰、心绞痛、心肌梗塞 3.排除冠心等器质性心脏病 4.甲亢控制后,上述症状可得以恢复,特殊临床表现,28,三、淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.起病隐袭 3.主要
8、表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟 钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞四、胫前粘液性水肿,特殊临床表现,29,30,31,32,【实验室及其它检查】,1.甲状腺激素测定 TT3、TT4、FT3、FT4均增高 2.TSH的测定 TSH减低 3.甲状腺摄131I率 如摄碘率增高，峰值前移可符合本病,33,4.TSAb甲状腺刺激性抗体测定 本病患者阳性率约80%95%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。,34,常用护理诊断 1营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导 致代谢需求大
9、于摄人有关。2活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏 病、肌无力等有关。3个人应对无效 与性格及情绪改变有关。4有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。5潜在并发症 甲状腺危象。,35,(1)环境安排 保持环境安静，避免嘈杂。因病人基础代谢亢进，怕热，应安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定，使病人得到充分的休息。,36,护理措施(2)饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。两餐之间增加点心。每日饮水2000-3 000ml。禁摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等。,37,(3)休息与活动 评估病人目前的活动量，活动和休息的方式，与病人共同制定日常活动计划，做到有计划地
10、适量活动。病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。,38,【治疗措施】（一）一般治疗 治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法：补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。减除精神紧张等对本病不利的因素。,39,（二）功能亢进治疗 控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物；放射性同位素碘；手术。,40,1、抗甲状腺药物治疗 分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。适应证 轻症：甲状腺轻至中度肿大患者；20岁以下青少年及儿童，老年患者；妊娠妇女；甲状腺次全切
11、除后复发，又不适于放射性131碘治疗者；手术治疗前准备；辅助放射性131碘治疗。,41,疗程 以甲巯咪唑(MMI)为例 初治阶段：约需13个月，平均每日可降低BMR约1%。减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至每分钟8090次，T3或T4接近正常时，可根据病情每23周递减药量一次，每次减少5mg，一般约需23个月。维持阶段：每日用量为510mg，在停药前可再减至2.55.0mg，为期约11.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至23年或更长。,42,药物反应：白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症 故在初治疗阶段中应每12周随访白细胞总数和分类 减药和维持阶段中可每24周测一次
12、。白细胞低于3109/L时应注意观察，药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。,43,药物反应：其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，辅助药物治疗-阻滞剂普萘洛尔（心得安）1020mg，一日3次，可以改善心悸、心动过速、精神紧张、震颤、多汗等。普萘洛尔尚可抑制于甲亢危象和紧急甲状腺手术或放射性131碘治疗前的快速准备，,44,（四）手术治疗,甲状腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且术后TRAbs均可下降，机理不明。1.适应证 甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停
13、药后复发者；结节性甲状腺肿伴功能亢进者；胸骨后甲状腺；不能坚持长期服药而盼望迅速控制病情者。,45,2。术前要做充分准备 3。手术并发症 局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管；喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑（约占0.5%）；甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦；突眼加剧；永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后10年约占10%15%；局部伤口感染。,46,（三）放射性131碘治疗 适应症：年龄在25岁以上；对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；甲状腺次全切除术后笔发者；合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；甲亢伴有突眼者；甲状腺内1
14、31I转换的有效半衰期不小于3天者。治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物,47,并发症：(1)甲状腺机能减退：(2)放射性甲状腺炎(3)突眼症加重：,48,甲亢危象治疗1.针对诱因治疗；2.抑制TH的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）；3.抑制TH的释放，复方碘溶液，首次剂量3060滴，以后510滴；4.普奈洛尔;5.氢化可的松；6.降温，其他支持疗法。,49,(1)避免诱因 指导病人自我心理调整，避免感 染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。(2)病情监测 观察神志、体温、呼吸、脉搏、血 压变化。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏 力、烦躁、发热(体温39)、多汗、心悸、心率达140次分以上、伴食欲减退
15、、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。,50,(3)紧急处理配合 1)绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即 给氧。2)及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。3)密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。(4)对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。,51,52,保健指导 1嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。2教导病人有关甲亢的疾病知识和跟睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。,53,3指
16、导病人坚持长期服药，并按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。4妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。,54,THE END,55,病例分析,患者，男，53岁，怕热多汗、易怒三月余，加重1周来门诊就医，诊断为甲抗，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情绪出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急症入院。身体评估：T：39.8 P：140次/分
17、，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。,56,病例分析,问：（1）该患者可能患什么疾病？（2）哪些实验室检查有助于确诊？（3）应采取哪些护理措施？,57,甲亢，甲状腺危象实验室检查：血清T3、T4、FT3、FT4测定均增高,58,将病人安置在监护病房，病室温度宜偏低。绝对卧床，避免精神创伤等不良刺激给予低流量吸氧建立静脉液路遵医嘱给予硫脲类药物、碘剂、受体阻滞剂和糖皮质激素、复方碘口服溶液、镇静剂、物理或降温等。严密观察病情及生命体征；水及电解质变化、补充循环血量。心理护理重视心理因素对疾病的影响，以诱导、启发、解释和自我训练等心理治疗方法，使病人加强自我锻炼，训练其自我调控能力，减少应激现象发生。对甲亢预后起到良好的促进作用。,护理措施,59,
