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1、第七章 重症监测治疗与复苏,外科学总论教研室,病例,刘某某，男性，46岁，车祸伤，呼吸35次/分，脉搏127次/分 血压91/50mmHg 脉搏血氧饱和度88%,什 么 是 ICU?,I C U,Intensive Care Unit 加强 监护治疗 病房（医疗）重症监测治疗室（ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。危重病医学（Critical care medicine）,（一）、ICU的历史,科技发展推动了ICU发展跨学科的综合性ICU应运而生,1970：29名医师在Los Angeles 商讨成立Societ
2、y of Critical Care Medicine（SCCM）1986:美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行重症医学工作从事者的认证1997：全美有超过5000个ICU在运作,ICU的发展代表医学现代化程度ICU-危重病医学的诞生,ICU是危重病医学实践的场所代表了一个医院对危重病人的最高救治水平,（二）ICU应有的作用和功能,1.承担医院各科危重病人的抢救工作2.作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾3.弥补各科医疗工作中出现的过失4.有利于促进各科医疗水平的提高5.ICU代表医院危重病人救治的最高水平,重症监护治疗的目的,目标一：主要检测生命体征，及时发现问题并处理问题，有利于提高患者
3、的安全性。目标二：通过持续的呼吸循环支持、维持生命体征及内环境的稳定，为危重患者接受进一步的治疗争取时间和机会，降低病死率。,（三）收治对象,原则上为各种危重的急性可逆性疾病。主要包括：1.复杂大型术后的危重病人;2.需呼吸支持的病人;3.严重多发伤的病人、严重复合伤;4.心功能不全或严重心律紊乱;5.急性心肌梗死;6.各类休克;7.器官移植病人；8.严重中毒;9.可望恢复的MODS 不属收治范围：恶性肿瘤晚期、脑死亡、传染病、未急性发作的慢性患者，老龄自然死亡,500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的2%8%，发达国家达510%一个ICU管理单元一般812张,（四）、I
4、CU的设置,（五）、ICU的基本设置,1）监测和专项治疗设备：循环系统-血压、血氧、呼吸、体温、心电监测记录仪、除颤、临时起搏器、血气分析等 呼吸系统-多参数呼吸机、多型号气管套管、插管、口咽导管、简易人工呼吸器、纤维支气管镜等 泌尿系统-尿比重计、腹膜透析装置、床旁血透、血滤仪2)诊断仪器设备：床旁X线机、自动生化仪、超声仪3）护理设备 微型电脑输液泵、冰毯、冰帽，急救车（急救用具、药物）,监护仪-是最重要的设备,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功能检验仪,呼吸机,除颤器,自体-2000型血液回收系统 新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,（六）、IC
5、U的专业人员配备,1）ICU主任：医疗、教学、科研、行政管理 2)综合ICU：麻醉科医师、主治医师1-2名，住院医师2-4名 3）护士长1-2名，护士要求：（总数：床位3-4:1），熟悉气管插管、心肺复苏、电除颤、心律失常鉴别等 4）其他人员 应配备有若干名熟练的技术员负责调试，保养，维修，保证仪器设备运转正常。熟练的技师及化验员负责24小时内的实验室工作,二、ICU工作内容,密切监测及时发现及早诊断尽早治疗,循环系统 监测治疗,呼吸系统 监测治疗,1,2,CO,PAWP,CVP BP,脉搏，尿量，末梢循环状态 血乳酸浓度 混合静脉血氧饱和度,循环监测,心电图,血流动力学,组织灌注监测,了解心
6、率，诊断心律失常判断心肌缺血,反应循环状态,反应组织灌注状态及预后,胃粘膜内CO2分压,重症监测治疗的内容,1.呼吸功能监测 a.基本的观察：呼吸道通畅度、呼吸频率、呼吸幅 度 b.几种临床常用的监测：潮气量：610ml/kg 呼吸频率：12-20次/分 二氧化碳分压：35-45mmHg 动脉血氧分压：80-100mmHg 动脉血氧饱和度：96-100%,呼吸系统的监测,重症监测治疗的内容,2.呼吸治疗（1）氧治疗 通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度、肺泡气氧分压升高，以升高动脉氧分压，达到缓解或纠正低氧血症的目的。Venturi面罩 高流量系统 气体流速高，FiO2可以稳定控制并调节供氧方法
7、：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩 吸氧 低流量系统 气体流量低，同时吸入空气，FiO2不稳 44444444444444444444定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人,重症监测治疗的内容,呼吸系统的监测,2.呼吸治疗（2）机械通气-治疗呼吸衰竭的有效方法 常用通气模式：控制通气 辅助控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气 呼气末正压,重症监测治疗的内容,呼吸系统的监测,三、病情评估,可正确评估病情的严重程度和预后,合理选用治疗用药和措施并评估其疗效,为病人转入或转出ICU提供客观标准,可根据干预措施的效果来评估医、护的质量,意义,常用病情评分系统,急性生理与慢性健康状况评
8、分,治疗干预评价系统,多脏器功能障碍评分,全身感染相关性器官功能衰竭评分,急性生理与慢性健康状况评分,目前临床用于评价 ICU患者病情评估和预测预后的最常用评分方法。分三部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分。临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果。,治疗干预评价系统,根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。治疗干预评价系统是对病人病情严重程度进行分类，从而合理安排医疗护理工作。评分越高，病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，需要护理人员越多。,多脏器功能障碍评分,全身感染相关性器官功能衰竭评分,心肺脑复苏,新闻报
9、道,南方都市报2000年报道一例12岁男孩在课间与同学嬉闹时突然晕倒，送医院后证实已死亡，后经法医解剖未发现任何可引起死亡的器质性损伤和疾病。,未做现场心肺复苏,新闻报道,同样一例12岁男孩在上体育课时突然晕倒，经现场心肺复苏后送医院后继续抢救，后为植物人，2年后苏醒，现能开口叫“妈妈”。（南方都市报2001年报道）,非专业人员做了现场心肺复苏,心肺复苏术是最基本的救命技术，不需要高深理论、复杂技艺，按照规范化要求去做，可能将患者起死回生。心跳骤停后立即以标准的复苏操作手法，使组织能维持正常血供的25%30%，复苏可以获得成功。心肺复苏手法不标准，血供只能达到正常的15%20%，产生“植物人”
10、。,概念基本生命支持 心脏按压、人工呼吸、电除颤高级生命支持 呼吸支持、恢复和维持自主循环、CPR期间的监测、药物治疗复苏后治疗 脑复苏,心肺脑复苏,心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指针对病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏（CPCR）把心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的灌注是心肺复苏的重点，为力争脑功能的完全恢复。,概 念,心跳骤停 指因各种急性原因导致病人心脏突然丧失泵血功能，血液的有效循环完全停止的一种临终前状态，意味着死亡来临或“临床死
11、亡”的开始。,心跳骤停的原因、类型和诊断,心跳骤停的病因 心脏病变 非心脏病变 冠心病、心肌梗塞 电解质及酸碱失衡 心肌炎 药物中毒、毒物中毒 风心病 电击 溺水 先心病 窒息、严重缺氧、创伤 细菌性心内膜炎 低血容量 严重心律失常 肺栓塞 心脏肿瘤等 高碳酸血症等,心跳骤停,四大影响因素,心跳骤停诊断,诊断依据：心电图表现及分类,1.清醒病人神志消失；2.大动脉摸不到搏动，心音消失；3.瞳孔散大，对光反射消失4.呼吸停止或呈喘息样呼吸,三种类型心搏停顿心室纤颤 早期最常见，约占80%。心一电机械分离,最重要的诊断依据 大动脉搏动消失伴意识突然消失。在全麻条件下，最重要的诊断依据 大动脉搏动消
12、失，病人伤口渗血停止,一、基本生命支持（初期复苏）,尽早识别心跳骤停和启动紧急医疗服务系统,（1）早期启动紧急医疗服务系统（120）（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压（3）尽早电除颤；（4）早期有效的高级生命支持。（5）综合的心脏骤停后的治疗,心跳骤停患者早期的急救措施,医务人员在查看患者时检查其有无反应，如果患者没有呼吸，或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即呼救并找除颤仪，再检查脉搏并开始PCR,高声呼救或打电话,轻摇或轻拍打病人肩部,PCR,主要任务 快速恢复心、脑的血供和氧供主要步骤 人工循环C（circulation）开放气道A（airway）重建呼吸B（breathin
13、g）主要措施 心脏按压 人工呼吸,正确的复苏体位：仰卧位转动病人时应一手托住病人颈部使病人沿躯体纵轴整体翻转,复苏体位,心 脏 按 压,定 义 指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。方 法 胸外心脏按压 胸内心脏按压,心脏按压机制,胸外按压，血流的产生主要有“心泵”和“胸泵”两种机制：“心泵机制”心脏受到胸骨和脊柱的双重挤压，导致心内的血液射向主动脉，形成血流；“胸泵机制”胸外按压引起胸内压升高，导致肺血管的血液流经心脏进入全身血管；按压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回到心脏。操作正确，BP80mmHg，足以防止脑细胞的缺血缺氧。,操作要领体位 患者应仰卧于硬板床或地板上；
14、部位 剑突上45cm；胸骨下1/2处；上2/3与下1/3的交界；姿势深度 成人使胸骨下压至少5cm；儿童、新生儿至少为胸部前后径的1/3；频率 成人：至少100次/min；时间：按压/松开=1/1。,胸外按压方法,操作者立于/跪于病人一侧，将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。双臂伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。,支点：髋关节发力：上半身手臂：伸直方向：垂直下压,婴幼儿心肺复苏姿势,两指按压技术,两拇指环抱法,适应证及时机 胸外按压 10分钟无效者,具备开胸条件者；严重的胸部外伤、心包堵塞；术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者；胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。,胸 内 按
15、压,切口选择 选择左第4肋间，距胸骨左缘22.5cm左右进入。方 法 右手掌托住心脏，拇指放在右室前方，余四指 放在左室后方。按压频率 以60-80次/分宜。,单手法,双手法,开放气道,梗阻原因 舌后坠、呼吸道分泌物、呕吐物、异物解除方法 气道三步手法：张口、头后仰、托下颌；口咽、鼻咽通气管；气管插管。,人 工 呼 吸artificial respiration,保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件；人工呼吸方法 徒手人工呼吸法（口对口呼吸法）器械/特制的呼吸器进行人工通气,口 对 口 呼 吸 法,操作要领潮气量 主张10ml/kg即可。呼吸频率 成人：10-12次/分（单人）；8-10次/
16、分（双人）对于原来肺功能正常者，PaO275mmHg；SaO290%。,将病人头后仰，一手按住病人前额，另手托颈部；保持上呼吸道畅通；深吸气后，以口唇包紧病人的口部（在儿童，则口、鼻都包在内），将呼出气尽力吹入，一般持续2秒；为避免吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手住病人的鼻孔。用力呼吸：FiO216%。,胸外按压:人工呼吸=,?,胸外按压:人工呼吸 成人：30:2(单人)30:2(双人)儿童和婴儿：30:2（单人）15:2（双人）,有效标准及并发症,标 准 触及大动脉（股动脉、颈动脉）的博动；SBP60mmHg，最高可达80-100mmHg；呼气末CO2 分压明显下降；紫绀的口唇渐转为红润；散
17、大的瞳孔开始缩小；有可能出现自主呼吸；心跳恢复。并 发 症 肋骨骨折，骨折端可刺伤心、肺及腹腔脏器造成脏器破裂。,电除颤,在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。电时相：心脏骤停4分钟内，除颤效果最好。循环时相：4-10分钟内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤。代谢时相：10分钟以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。,电除颤,电极放置位置：一电极放置于胸骨上端右缘第2肋间即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处（心尖部）,电除颤,电击次数：在1次电击除颤后立即再行5组C
18、PR（约2分钟），再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。除颤能量级别：第一次双相波建议值：120-200J，单相波为360J。如果首次双相波电击没有成功，则后续电击至少使用与前次相当的能量级别或更高能量级别,儿童（婴儿）使用AED问题,如果尝试使用ADE为18岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减ADE，如果没有儿科型剂量衰减ADE，则施救者应使用普通ADE，对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器，如果没有手动除颤器，需要使用儿科型剂量衰减ADE。如果二者都没有，可以使用普通ADE.,心脏骤停电击和心肺复苏顺序,院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有ADE，施救者应从胸外按压开始心
19、肺复苏，并尽快使用ADE，如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有ADE，则急救人员到达后先进行1.5到3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。院内：如果有心电监护的患者，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。,高级生命支持的目的是进一步生命支持，不仅恢复自主的心肺功能，而且要尽量减少脑细胞的不可逆损害。因此高级生命支持包含了基本生命支持的所有内容，并使用一些辅助设备和特殊技术，再加上药物、心电监护、室颤治疗等内容。,二、高级生命支持,主要内容 1.呼吸支持：使用其他辅助通气的设备及技术，如吸氧、气管内插管、机械通气
20、，保证有效的通气功能。2.恢复和维持自主循环：继续人工CPR，维持心肺功能；应用辅助循环的设备和技术，如胸外按压器、电除颤仪、心肺复苏机等，保证有效的循环。3.CPR期间监测：心电图、血流动力学监测 呼气末CO2，冠状动脉灌注压和动脉血压，中心静脉血氧饱和度 4.迅速建立多条静脉输液通路 5.药物治疗,二、高级生命支持,给药途径 1.静脉 2.骨内 3.气管 常用药物 1.肾上腺素 2.血管加压素 3.利多卡因 4.胺碘酮,二、高级生命支持-药物治疗,药物治疗 肾上腺素 阿托品 氯化钙,心肺复苏的首选药物作用机制:(+)-R，(+)-R。推荐剂量：0.5-1mg或(0.01-0.02mg/kg
21、)静注，5分钟可重复。现主张采用1、3、5的即所谓“中等剂量”模式，即首先1mgiv，隔3分钟后无效，第二次3mg，再无效，3分钟后5mgiv。当心搏恢复后，静脉持续滴入肾上腺素以提高和维持动脉压和心排血量。,机制：降低迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性。适应症：窦缓用法：静脉注射0.5-1mg/次，5分钟后可重复,HR60bpm。,增强心肌收缩力，提高心肌自律性；主要用于高钾或低钙引起的心跳骤停；一般用250mg-500mg缓慢静注，必要时可在10min后重复一次。,利多卡因碳酸氢钠其它 多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。,治疗各种室性心律失常；提高心肌室颤阈值；降低电除颤阈值。首次1mg/
22、kg静注，2050g/kg.min静滴；必要时间隔10分钟追加0.51.0mg/kg静注，总量为3mg/kg。,呼酸+代酸；心跳停止时间短、复苏早期过度通气予以解除；适应症 循环骤停超过10分，pH7.2、BE-10；循环骤停前即存在代谢性酸中毒或高血钾症。用量：“不宜过碱，宁稍偏酸”首剂1mmol/kg，以后在血气监测下应用，一般每10分钟追加首剂1/2为宜。速度:5%soda，15ml/min。,维持良好的呼吸功能确保循环功能的稳定防治多器官功能障碍或衰竭脑复苏,检查肺部X片，控制肺部并发症；呼吸支持，控制PH、PaO2、PaCO2；适度降低PaCO2（2535mmHg），减轻脑水肿的发展
23、。,循环不稳定的原因 有效循环血容量不足；心肌收缩无力和心律失常；酸碱失衡和电解质紊乱；心肺复苏过程中的并发症未能纠正。常规监测ECG、AP、CVP、尿量；根据情况对PCWP、CO等进行监测。,原因 缺氧、低灌流、循环血量不足。防治措施 保持呼吸和循环功能稳定，调整体液平衡，改善组织灌注和供氧。,三、复苏后治疗,脑复苏,生理 2%体重、15-20%CO、20-25%耗氧量、65%葡萄糖。脑缺血10-15s消耗氧储备；20s后，脑电活动停止；60s后，脑干活动停止（呼吸停止、瞳孔散大）；4-5min，糖储备、ATP耗尽。主要任务 防治脑水肿和颅高压、减轻再灌注损伤；保护脑细胞功能。,原则 防止或
24、缓解脑组织肿胀和水肿。主要措施 低温治疗；促进脑血流灌注；药物治疗。,低 温,作用机理 降低耗氧量，保护血脑屏障功能。原则 及早降温（心跳停止4min）；头部重点降温。方法 物理降温、药物降温。不良反应,提高动脉压-补充血容量、应用血管活性药物 降低颅内压-脱水、低温、肾上腺皮质激素 防治脑水肿,促进脑血流灌注,对心跳骤停患者，为确保抢救成功，在复苏中必须突出一个“急”字，贯穿一个“抢”字，落实一个“准”字。急在诊断的及时性，抢在复苏时分秒必争的时效性，准在抢救方法的正确性。复苏开始的时间越早，抢救成功率越高。,注 意 事 项,心肺脑复苏纲要,复习题,1、胸外心脏按压时，按压与松开的时间比为多
25、少时，心排血量最大。A1：1 B1:1、5 C1：2 D2:1 E1:32、双人复苏时，心脏按压次数和口对口人工呼吸次数的比为。A1：1 B1:2 C2:1 D5:1 E6:1 3、复苏时用药途径首选。A心内注射 B静脉注射 C气管内给药 D肌肉注射 E皮下注射 4、心肺复苏中的首先药物为。A阿托品 B利多卡因 C肾上腺素 D碳酸氢钠 E异丙肾上腺素 5、复苏后治疗，病变最复杂也最难处理的器官为。A心脏 B肺 C肾 D脑 E肝 6、心脏停搏可表现为。A心室停顿 B心室纤颤 C电机械分离D房室分离 E心房纤颤 7、初期复苏的主要任务是。A保持呼吸道通畅 B有效的人工呼吸 C建立有效的人工循环 D保护肾功能 E维持正常体温,病 例 讨 论,患者女，30岁，在某镇医院行剖腹产过程中突然呼吸心跳骤停，经现场心肺复苏后呼吸心跳恢复，为进一步治疗转上级医院，到达上级医院时患者呼吸心跳平稳，即拔除气管导管，留置普通病房观察治疗，2小时后患者再次呼吸、心跳停止，立即进行心肺复苏并继续抢救7天，最后抢救无效死亡。家属将某镇医院告上法庭。,病例讨论,提问：1.该患者的处理哪些地方不合理？2.哪个医院负主要责任？,温度稀释法,
