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1、李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别,急诊科中的胸痛患者,美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿6百万因胸痛就诊,放回家 2百万漏诊ACS 24,000,收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死,心内科的难题：不能明确诊断的胸痛,心电图正常或无诊断的价值没有证据表明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛),To Be and Not To Be？,胸痛的评估,Mission Impossible!,胸痛的病因,胸壁：皮肤、肌肉、
2、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎,发病机制（1）,各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。,发病机制（2）,胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维,放射痛,病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。,疼痛部位,带状分布带状疱疹点状分布肋骨软骨炎胸
3、部正中偏上食道、纵隔心前区、前胸心绞痛胸部两侧胸膜,胸痛的性质,刀割样疼痛烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛,伴随症状,咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎,问诊要点,发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状,胸痛病因解析,不同疾病的典型胸痛症状,首先要除外主动脉夹层,所有胸痛患者均需询问下列三个问题胸痛是呈撕裂样吗？在发作时即达到最大强度吗？向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层,心绞痛的胸痛特点,均由劳力
4、因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状 多样,但呈 一过性。轻：“一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5）缓解；持续时间3-10分钟（一过性），不30，否则AMI或非心绞痛；,非心绞痛胸痛特点,短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作,食道疾病源性胸痛,
5、胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛；可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关；多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发,提示骨骼-肌肉源性的胸痛,疼痛隐匿 近期有异常的躯体/肢体的活动 可以局限或弥漫 与位置有关 持续较长时间 与劳力无关,下列概念正确吗？,几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状没有症状的心肌梗死患者很少大多数心肌梗死患者有典型的胸痛症状心肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%,这些概念都不准确！,需注意的问题,
6、女性患者的症状多不典型(Erdhart et al.2002)糖尿病患者的病史不典型(Lars 2000)老年患者的症状不典型,病史：无胸痛的ACS患者,20,881例ACS患者1,763(8.4%)仅有不典型或无症状23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛症状者4.3%晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高,Chest 2004;126;461-469,病史：怀疑ACS的老年人,10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者1157例(8.3%)65岁 老年人ACS的发生率增加(14.5%vs.7.4%)但是胸痛
7、较少 左上肢放射痛较少 典型胸痛较少,Acad Emerg Med 2007,病史：老年不典型症状,777例AMI患者，年龄65-100岁 仅66%有胸痛症状随年龄增加，胸痛的发生率下降年龄70岁为75%80岁为50%年龄85为38%警惕不典型的主诉,J AM Geriatr Soc 1986,老年人的ACS,可能没有胸痛可能持续时间短暂 可能不在胸骨后 可能为胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的触痛,老年ACS可能的典型症状,呼吸困难：40%晕厥：14%头痛、恶心、呕吐：7%乏力：7%头晕：5%脑卒中：4.5%,J AM Geriatr Soc 1986,漏诊病例的启示,漏诊的AMI：尸检结果,100
8、例尸检证实的急性心肌梗死约1/2的病例为漏诊病例（47/100）四个关键的因素错误应用实验室检查没有注意到有提示的实验室检查结果症状不典型没有考虑到心肌梗死为可能的诊断,JAMA 1983;250:1177-1181,急诊科早期漏诊的AMI,421例AMI患者,22.3%早期没有诊断AMI 有4个因素导致患者的诊断延迟患者认为症状不严重，问题不大与以前的症状相似胸痛对患者的影响不大到达急诊科后患者的症状消失注意：不要被患者的观念所左右！,Cardiology 2002;98:75-80,危险因素对于胸痛有价值吗？TIMI积分,年龄65应用阿司匹林 24小时内发生两次心绞痛既往有冠状动脉造影显示
9、的冠脉病变3 个危险因素心肌酶学标记物水平升高 心电图ST段改变 注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7%,Annals of EM 2006;48:252-259,危险因素对于胸痛有价值吗？,在急诊科中危险因素的辅助价值有限男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性女性：没有价值 注意：危险因素是针对人群的。若一例患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险,J Clin Epidemiol 1992;45:621-626,漏诊的AMI：心电图,多中心CCU亚组研究Yale,Brigham and Womens,Univ of Cinn,和3家社区医院 没有研究
10、不稳定性心绞痛1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高70%的漏诊心肌梗死有心电图异常,Annals of EM 1993;22:579-582,心电图的价值？,心电图误判是漏诊的最主要原因熟练判断心电图是急诊科医师的基本功必须明确寻找AMI的心电图模式注意ST段的动态变化复查心电图!,男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常,心电图：不能犯的错误,胸痛患者没有进行心电图检查 没有对老年患者进行心电图检查，特别是：晕厥、晕厥前状态乏力 恶心、呕吐 大汗呼吸困难没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者没有与以前的心电图比较,心电图正常不能除外A
11、MI！,初始心电图的特征和AMI,心电图 MI 正常 21%仅有ST段下移 50%仅有ST段抬高 65%Q波 75%ST段抬高，Q波 90%+ST段抬高，ST段压低 90%+,Milis Grp,AJC 1983,3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群,初始心电图与AMI的可能性,ECG正常,ST段,Q波,ST段对应导联或ST段Q波,ST段对应导联Q波,0-20%50%60%75%90%90-95%,ST段,心电图的动态演变！,相邻的2个或多个ST段抬高 对应导联ST段压低 Q波与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB）与1020分钟后的心电图相比
12、,心肌损伤标记物的价值,AACN Clinical Issues 2004;15:547-557,肌钙蛋白在AMI患者中的应用,在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13%,JACC 1998;32:8-14,应用CKMB或肌钙蛋白诊断ACS,荟萃分析22项研究单次CKMB或肌钙蛋白漏诊51-63%的AMI 序列检测能发现79-93%的AMI,Ann Emerg Med 2001;37:478-49
13、4,应用多种标记物进行危险分层,6个胸痛中心，1005例患者比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值在入院后0,3,6,9-12,16-24测定在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物肌红蛋白有助于早期诊断,Circulation 2001;103:1832-1837,结论：生化标记物,不能根据一次、单一的标记物除外AMI 随着时间的推移，预测效果增加不能除外不稳定性心绞痛有1/41/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高多次检测比单一检测准确性提高有些患者的标记物不一致,AMI早期标记物很少阳性！一次阴性不能除外ACS！重复心肌标志物的检查！,急诊科胸痛危险分层表Revised 10/
14、5/2006,怀疑ACS的胸痛或胸部不适的患者,病史、体检、心电图IV、O2、心电监护CKMB/TNT,危险分层,I：AMI/STEMISST段抬高，新发生的LBBB,II：UA/NSTEMI高危ACS新发生的或ST-T动态改变,IIIa和IIIb中度危险ECG正常或不明确,IV：低危ECG正常或不明确,负荷试验/排除心源性胸痛,寻找其他诊断,根据指南开始进行标准治疗,根据指南开始进行标准治疗,药物治疗后仍有缺血性胸痛？,适宜的情况下回家,怀疑心源性胸痛？,请心内科医生急会诊/处理,TNT/CKMB阳性？,收入院,收入胸痛中心心内科决定处理方式,紧急请心内科急诊科医生启动导管室通知心脏介入医生,阳性,阴性,高中危险（IIIa）？,是,是,是,是,否,否,否,否,是,重要的5步,仔细问病史和体检注意要问关于夹层的三个问题老年人的症状：乏力、气短、晕厥、大汗、恶心/呕吐至少2次心电图至少2次心肌酶评价危险、心电图要有客观的证据，极低危险的患者建议第二天门诊就诊,病人的病情千差万别，各具特点，绝无完全相同者；医生治病决不可一般对待，不怕一万，就怕万一。裘法祖“勤于实践，反复验证；如临深渊，如履薄冰”，小心翼翼地诊断，避免误诊和差错。张孝骞,感谢！,
