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1、眼、耳损伤的鉴定难点,鉴定要点任何损害后果，必有其损伤或病理基础（知其然，知其所以然）；损伤和损害后果的认定，必须有客观检查支持；准确把握鉴定时机；注意涉及伤病关系、因果关系案例的分析认证,一、视网膜挫伤的法医学鉴定,被鉴定人：李X，男，40岁，住新乡市.2004年2月2日晚7时30分左右，在新乡市通威饲料厂处，被多人拳打脚踢伤头面部及身体多处。在当地评定为重伤，八级残。病历摘要：新乡市第一人民医院住院病历首次病程记录（2004年2月5日）载：以“被人打伤头及身体多处三天余”为主诉入院。查体：神清，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼眶周瘀血，球结膜充血，右眼视物障碍。左胸部压痛（+），
2、腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，左手食指、右手拇指有皮裂伤。,2004年12月12日转入眼科，病程录记载：查：VOD 0.02，VOS 0.1，右视盘界清色可，C/D=0.3，视网膜未见出血，黄斑区水肿，色素紊乱，中心凹反光弱。初步诊断：右眼黄斑区损伤。该院出院小结记载：入、出院日期2004年2月5日2月24日。查视力VOD 0.02，VOS 0.1。出院诊断：头面部外伤，手外伤及左胸部软组织伤，右眼黄斑区损伤。,新乡市中心医院PVEP检查报告（2004年3月2日）：双眼P100振幅均偏低，右眼潜伏期延长。P100潜伏期左眼98ms，右眼111ms。2004年3月2日PERG检查报告：双
3、眼a波振幅均偏低，b波振幅正常，右眼a波潜伏期超前，双眼b波潜伏期均延长。2004年6月3日VEP复查：右眼无波形，左眼正常。,法医学检查（2006年3月27日）：一般情况尚好，神志清。指定其到同济医院行眼科检查见：视力右光（+），左0.6。右结膜充血（+），角膜（-），KP（-）。瞳孔对光（+）。眼底左（-），右眼视乳头色稍淡，黄斑色素不匀，网膜平伏。本鉴定中心VEP检查报告（2006年3月28日）：主观视力左0.8，右眼手动/眼前；VEP客观视力左0.8，右0.5。双眼P1潜伏期均在正常范围内（左101ms，右102ms），波形分化、重复性较好，侧差未见明显异常。,分析说明：1.据法医门诊
4、检查所见，结合病历记载伤情及案情了解，认为被鉴定人2004年2月2日外伤史存在。2.被鉴定人伤后主要表现为右眼视力障碍，既往检查达到盲目标准，但经本鉴定中心法医学活体检查，其右眼盲目不成立，理由如下：被鉴定人伤后多次检查表现为眼底视盘边界清、颜色可，未见视神经损伤的眼底改变；同时，本鉴定中心VEP检查P1波潜伏期正常范围，均说明其右眼视神经损伤不成立；眼底改变主要表现为黄斑区色素紊乱，中心凹反光弱，结合视网膜电图（ERG）及视觉诱发电位（VEP）检查结果（符合黄斑挫伤的电生理改变），均提示被鉴定人“黄斑挫伤”存在，故其视力下降的根本原因即为黄斑挫伤，该损伤视力下降范围多在0.10.6，不会导致
5、盲目；最重要原因即为VEP客观视力检查，提示其右眼视力为0.5（左眼0.8），且双眼P1波潜伏期正常，波形分化及重复性较好。,3.依据被鉴定人双眼瞳孔光反射存在、本鉴定中心VEP检查P1波潜伏期正常及眼底检查结果，原新乡市2004年6月3日VEP检查报告的“右眼无波形”不能成立。当被检者不配合（如闭眼、受检眼不注视显示屏）时可以出现该结果。4.综上所述，被鉴定人2004年2月2日主要损伤为双眼周软组织挫伤，右眼钝挫伤：黄斑挫伤；级脑外伤；多处软组织伤。损伤特征符合钝性外力作用所致，自诉的受伤方式可以形成。5.被鉴定人右眼黄斑挫伤造成右眼视力下降，为0.5，属不可逆性损害，达到人体轻伤鉴定标准（
6、试行）第九条（四）、（五）款所规定的程度，损伤程度属轻伤。该损伤未达到最高人民法院人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）条规定的程度，不构成残。结论：李X所受伤，损伤程度属轻伤，不构成残。,VEP检查：视神经损伤：VEP峰时延长，波幅降低，严重时完全消失；黄斑损伤：高空间频率刺激，记录的P-VEP峰时延迟；一般以波幅下降为主 眼底：视神经损伤：乳头色淡或苍白；黄斑损伤：网膜黄斑改变；,视网膜震荡（concussion of retina）1）概念：是指钝伤后短时间内发生的视网膜水肿性混浊；又称Berlin水肿、钝伤性水肿。2）临床表现：视网膜水肿 血管改变：一般不明显。色素紊乱：多自行消失。3）预后
7、及法医学鉴定：单纯性水肿或以水肿病变为主，12 周后可消退，属轻微伤；鉴定时机：受伤2周后。,视网膜挫伤（contusive of retina）即黄斑挫伤、挫伤性黄斑病变等，网膜重度挫伤后，色素上皮屏障破坏，感光细胞受损，致视力下降。1）临床表现：水肿程度重，多伴眼底出血；视力下降；眼底色素异常，异常荧光：早期：透见荧光；后期：渗漏2）法医学鉴定：视力多大于0.1，轻伤；鉴定时机：23月后。,视网膜震荡,挫伤性黄斑病变,视网膜挫伤与视网膜震荡的鉴别 1.视网膜挫伤早期，眼底检查与视网膜震荡很难鉴别；后期：色素紊乱、增生，中心凹反射消失，有时伴有 小的萎缩斑；色素继续增生，黄斑中心部形成黑斑或
8、周 围色素环；2.眼底荧光血管造影（FFA）视网膜震荡一般不出现异常荧光，而视网膜挫伤在 水肿消退后可出现透见荧光。早期：黄斑部有多个荧光漏点；晚期：荧光呈墨汁样扩大。3.电生理检查：ERG检查见a波、b波振幅下降（视网膜 震荡早期有）；（高空间频率）VEP峰时延迟，波幅 下降为主。,FFA：透见荧光，渗漏,ERG检查见a波、b波波幅下降，潜伏期延长,a,b,c,d,二、外伤性青光眼的法医学鉴定,形成原因：前房出血形成继发性开角型青光眼。晶状体脱位导致的青光眼多数为闭角型，少数为开角型。闭角型青光眼的机制为：瞳孔阻滞、虹膜周边前粘连。而开角型是因晶状体后脱位合并有房角损伤、睫状体受晶状体刺激后
9、房水生成量增加形成。玻璃体出血继发开角型青光眼。房角后退继发性开角型青光眼。出血或炎症机化继发闭角型角光眼。其它损伤造成的新生血管性青光眼、白内障及晶状体溶解性青光眼。,虹膜后粘连,前房角粘连,瞳孔闭锁,瞳孔膜闭,晶状体嵌顿于瞳孔,玻璃体疝（进入前房）,右眼前房积血,被鉴定人：女，岁。年月日被人用木棒击伤右眼。当即肿胀，不能视物。病历摘要 年月日镇卫生院出具诊断证明记载：右眼被击伤一天伴昏迷分钟，呕吐一次。检查见右眼睑淤血、肿胀，右眼外侧球结膜下出血，眼底见黄斑中心凹反光消失，可见块状灰白斑，未见眼底出血。诊断：外伤性青光眼，脑震荡。年月日云梦县人民医院病历载：眼外伤并头痛、恶心十三天。既往有
10、头痛病史年。PE：右眼睑肿胀，瞳孔中等度散大，睫状充血。诊断：急性充血性青光眼。当地证明材料证实其右眼外伤史属实，伤前无明显疾病。法医学活检（年月日）外眼已不能见外伤征。视力右眼黑朦，左眼。右眼角膜周边点处混浊，虹膜无萎缩。前房浅，周边房角小于，瞳孔，光反射消失。晶状体后囊反光增强。眼底镜检查右眼玻璃体无明显混浊；视盘圆，生理凹扩大，上方达视盘边缘，C/D比0.65，血管呈膝状从生理凹爬出，黄斑部有硬性渗出斑。眼压右61.75H,左17.30H。,病理性青光眼与外伤性青光眼的鉴别点：年龄多在40岁以上；伤前有较长时间的头痛、眼胀痛、视力疲劳等病史；原发性闭角型青光眼者前房浅，房角狭窄；因长期高
11、眼压，可导致视乳头损害，出现青光眼视乳头陷凹及萎缩，C/D比扩大；血管改变：典型体征为视网膜中央血管在青光眼视乳头陷凹呈屈膝爬行现象；另外，尚有青光眼晕、虹膜萎缩等改变。,青光眼视盘受压C/D增大,法医学鉴定:1.外伤性青光眼的认定依据：明确的眼部外伤史；有引起高眼压的损害存在并为临床检查所证实；排除病理因素 2.外伤性青光眼的预后主要与眼压升高的程度、持续时间及眼球的损伤轻重有密切关系。3.法医学鉴定中，应综合考虑其原发损伤、眼压高低及持续时间等，最终依据视力、视野损害程度来确定损伤和伤残程度。4.对存在病理基础外伤后发作者，应把握好损伤参与度，一般不评为重伤。,三、鼓膜破裂或穿孔的法医学鉴
12、定,损伤部位 直接暴力：多位于后下方 间接暴力：多位于前下方,正常鼓膜,临床表现 一半多在损伤瞬间出现耳痛，继之发生耳鸣、听力下降；检查外耳道可有少量出血，鼓膜可见破裂并附有新鲜血液或有血痂；早期鼓膜破口常呈不规则形、裂隙状或放射状；几天后即可呈类圆形或椭圆形；并发内耳损伤时伴有眩晕、恶心；并发颅底骨折时可出现脑脊液耳漏。,鼓膜穿孔,鼓膜穿孔愈合,预后 一般2-3周能自愈；破裂大者久不愈合，可行鼓膜修补术。听力下降轻。,问题点 首诊病历未记载，复诊病历记载；首诊病历记载，但加害方不认可，要求重新鉴定，而此时穿孔已愈；伤后未及时检查，复查虽发现穿孔但又并发感染；首诊即发现穿孔，但无明显充血、出血
13、等新鲜损伤表现。解决办法（供参考）根据鼓膜的损伤是否与外伤时间相符、结合调查确定；有时宁可不认定；一般应根据原始病历鉴定（证据固定重要）；从技术上难以认定；不能认定，并说明理由。,鉴定方法与原则 有明确的外伤史；临床首诊检查所见为主；及时行内窥镜成像系统照相或摄像以固定证据；法医学鉴定中，外伤所致的鼓膜穿孔多系间接暴力造成，故穿孔一般为一个;注意与病理性破裂鉴别：主要从穿孔形态及部位、有无血迹附着、有无炎症表现、乳突摄片有无病理性损害（如胆脂瘤、乳突气房密度增加或有骨质破坏征象等）。,鼓膜穿孔造作伤,四、迷路震荡的法医学鉴定,1、概述：迷路震荡常发生于闭合性颅脑外伤。头部外伤时，压力波动传至颅
14、底，由于听小骨的惯性活动，引起镫骨底板活动度过大，从而导致迷路震荡。周围性迷路震荡：损伤柯替氏器、耳蜗神经及螺旋神经节等处；中枢性迷路震荡：损及耳蜗核及前庭核。,临床表现 耳鸣、耳聋及前庭症状；耳聋的发生以双侧多见，少数为单侧；耳聋为感音神经性或混合性；前庭功能恢复较耳蜗为早。预后 一般数周（56周）后症状可逐渐缓解，但完全恢复者少见；症状持续半年以上者预后较差。,几个常用单位nHL 正常听级 HL 听力级SPL 声压级pespL 峰等效声压级SL 感觉级其中SPL、pespL高出nHL、HL35dB。,听性脑干反应（）40听觉事件相关电位检查法（40HZ AERP）,方XX，男，48岁。20
15、01、2、10日，因琐事纠纷，被人用长条凳击伤右侧头面部。病历摘要：当日当地医院门诊病历载：今日下午被人用木凳砸伤头部，创口出血不止，伴昏迷10分钟左右，伤后恶心、未吐。PE：急性病容，满面鲜血，神清。右侧额部有一“7”字形创口，长约4cm，深达颅骨，创口周围肿胀，范围77cm，右侧面部约86cm范围青紫肿胀。右耳及鼻前庭少量出血，耳鸣，听力下降。余无特殊。该院五官科住院病历载（2001、2、19）：右头面部、右耳砸伤、头昏、耳鸣、听力下降9天。外伤后3天神志好转，但耳鸣、头昏、听力下降渐加重，偶伴眩晕。PE：右耳廓无畸形，耳道有血迹，后壁充血，鼓膜充血、内陷。听力检查：右耳语音0.5m，左耳
16、5m；音叉试验右气导骨导,WT 健耳，左气导骨导,WT（）。2001、3、2省人民医院ABR检查：右耳130dBpespL无反应，左耳反应阈80dBpespL。,40HZAERP检查报告：反应阈左侧：500HZ 35dBnHL 1000HZ 40dBnHL右侧：500HZ 90dBnHL 1000HZ 100dBnHLABR检查报告：反应阈左侧：65dBnHL右侧：105dBnHL（协和医院）,同济医院ABR检查报告：反应阈R:100dBnHL无反应L：25dBnHL,2、临床表现：耳鸣、耳聋及前庭症状；耳聋的发生率约50%，以双侧多见，少数为单侧；耳聋为感音神经性或混合性；前庭功能恢复较耳蜗
17、为早。3、预后：一般数周（56周）后症状可逐渐缓解，但完全恢复者少见；症状持续半年以上者预后较差。,4、法医学鉴定有闭合性颅脑外伤史，且多伴有意识障碍；必须在伤后早期即出现耳蜗、前庭损害症状；（一周内，多1-3天）；客观听力检查证实有听力障碍；ABR、40HzAERP等听力障碍程度有一变化过程；注意排除病理性聋；包括：先天性、老年性、药物性、噪声性、突发性聋。鉴定时机至少受伤2月后。损伤程度：轻微伤重伤。,案例被鉴定人男，40岁。1991年4月10日被人用砖头打伤头面部及腰部。病历摘要：1.受伤当日XX镇卫生院门诊病历载：被人用砖头砸伤头部1小时，当时头部无出血，昏迷约30分钟，恶心、未吐。P
18、E：神清，急性痛苦面容，抬入病房。左头顶部有2X3cm包块，波动感，触痛明显。耳鸣，耳部未见明显青肿。双肾区叩击痛（）。余无特殊。2.同济医院门诊病历载（91、5、2）：一月前被砖头击伤左侧头部，当时昏迷40分钟，醒后听力剧降。检查：左耳鼓膜完整，标志不清，稍内陷，紧张部稍充血，未见异常分泌物。纯音听力计检查：左耳气导降至115dB以下，右耳降至58.3dB。声阻抗检查：中耳传导通路未见明显异常。,法医学检查（91、8、8）：一般情况好，自入门诊，颅神经征（）。左顶结节处见一瘢痕，与皮色相近。外耳（），鼓膜完整，光锥消失，稍内陷。身体其他部位未见外伤征。8月9日ABR检查报告：主观行为阈：左耳大于130dBpespL，右耳为90dBpespL 客观反应阈：左耳80dBpespL，右耳为100dBpespL 如何分析？,
