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1、顽固性高血压诊治策略,哈尔滨医大二院心内科关振中,高血压病 以动脉压增高为主的综合征 是心、脑、肾以及周围血管病的最大的危险因素,顽固性高血压,1、改善生活方式 2、规律服用3种不同机制的降压药物（包括利尿剂）1个月降压仍不达标 或服用4种降压药物血压才能有效 控制的高血压，称顽固性高血压（RH，resistant hypertension）,继发性高血压多是顽固性高血压 肾实质病、肾上腺肿瘤、醛固酮增多症、肾动脉狭窄等 对中青年发生心血管病、脑卒中、肾功 能损害的危险性极高.,继发性高血压,流 行 病 学,RH的患病率尚不十分清楚ASCOT试验结束时血压未达标者为47%ACCOMPLISH试
2、验结束时血压未达标者为26%推算RH的患病率约为5%-30%,1不良环境与习惯 2.神经精神因素 3遗传因素 4.肾素-血管紧张素系统（RAS）5钠盐摄入过多 6血管内皮功能异常 7胰岛素抵抗 8其他,危险因素,环境遗传与高血压病,Na潴留机制 血管紧张素系统 交感神经系统其他,遗传,食盐 肥胖 饮酒 运动 精神压力,环境,从犯,主犯,环境改变高血压发生率,Cooper et al,Sci Amer,Feb 1999,35,30,25,20,15,10,5,0,高血压的发生率（）,美国,巴巴多斯,圣卢西亚,牙 买 加,喀 麦 隆（都市）,喀 麦 隆（乡村）,尼日利亚,都市化生活的改变,无盐人种
3、 亚罗马谟人（506人)各年龄段血压(110/70 mmHg),年龄 970岁，男 251，女 255,100,80,60,40,20,0,110,Oliver WJ et al,Circulation 52:146-151,1975（作図/荒川）,血圧mmHg,70,收缩压,舒张压,110,70,世界各国人群盐摄入量,BMJ 1988;297(6644):319-28Stamler R,et al;J.Hum.Hypertens.1993;7:429,中国高血压指南改变,1959年 1979年 1999年,正常：140/90临界：140-159/90-94高血压：160/95,理想血压：12
4、0/80正常血压：130/85正常高限：130-139/85-89高血压：140/90单纯收、舒期高血压：SBP 140，DBP 90,SBP 170（2次）DBP 90（2次）100（1次）,ABPM诊断,24小时动态血压（ABPM）全天血压增高程度，排除假性高血压 诊断标准：全天130/80 mmHg 白天135/85 mmHg 夜间120/70 mmHg 全天24h检测的有效率达85%,伴随疾病,病理改变,危险因素,高血脂糖尿病心血管疾病,年龄遗传因素代谢综合症吸烟缺乏运动社会心理因素,心，脑，肾，大动脉粥样硬化引起靶器官损害,脑血管病变脑卒中,心梗心力衰竭猝死,靶器官损害,终末期肾病,
5、高血压与靶器官损害,高血压,大血管周围血管病变,2007 ESH/ESC：血压危险分层,MS=代谢综合征；OD=亚临床器官损害；SBP=收缩压；DBP=舒张压,血 压 升 高,高血压治疗与血液动力学,心率心搏输出量,血浆容量,大动脉硬化症,小动脉狭窄,阻滞剂,利尿剂,阻滞剂,ACE-I,钙拮抗剂,(ACE-I=ACE抑制剂，ARB=血管紧张素受体拮抗剂）,ARB,心输出量,血管阻力,K.Arakawa 1999,血压控制目标值,高血压患者140/90 mmHg糖尿病，高 极高危患者130/80 mmHg,全球血压控制情况,三低现象：低知晓；低治疗；低控制控制率：美国 27%(JNC VI,19
6、97)英国 6%(J.Hypertension 1998)中国 4%(Chinese J.Hypertension,1995),收缩压(mm Hg),5年危险(%),0,5,10,15,100,200,300,卒中,心梗,Brown,M.J.,Lancet 2000;355:653-4,高血压与心脑血管病风险,脉压增大,随着年龄增长收缩期血压增高 舒张压不相应增加甚至降低 脉压增大其危害性更大,药物治疗原则,停用干扰血压的药物小剂量始按需要增加剂量缓释长效药物两种或多种不同机制的药物联合应用正确使用利尿剂遵循个体化原则,急性脑卒中，降压要缓主动夹层 急性心梗 不稳定性心绞痛 急性左心衰等 血压
7、尽快降到安全范围,高血压急症的处理,利尿剂-受体阻滞剂钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂-受体阻滞剂,高血压的药物治疗,利尿剂治疗,1.用药早期为降低容量负荷 老年高血压常有容量负荷2.排Na+，降低血管平滑肌内的Ca+,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,ACE I治疗高血压病,1、控制血压 2、左室功能异常 冠心病高危患者 心肌梗死或脑卒中史 伴有心力衰竭 糖尿病 慢性肾病,2007 ESH/ESC：联合用药,
8、-阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,J Hyperten.2007;25:110587.,实线连接为合理用药,高血压的联合用药,高血压患者,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),高血压机制复杂 血容量过多 RAAS的作用 交感神经的作用 内皮功能保护功能 一种降压药达标率只有30%不同机制降压药小剂量联合应用可增加 疗效减少副作用 对多种器官的保护作用,联合用药,合理的配伍为 1.ACEI(AII 受体拮抗体)利尿药 2.钙拮抗剂-阻滞剂 3.ACEI钙拮抗剂 4.利尿药-阻滞剂 5.ACEI-阻滞剂
9、,中国高血压防治指南(1999年),介入治疗,肾动脉交感神经射频消融术（RDN）肾交感神经过度激活是高血压发病和维持的重要病理生理基础通过肾动脉的射频导管选择性损伤肾动脉外膜的部分交感神经RH患者介入后，降压达标药物用量明显减少,高血压,病因疗法与对症疗法,高盐 肥胖 运动不足 精神压力,病因疗法,Arakawa K,1995,药物,对症疗法,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,脑血管病,冠心病,中国慢性病报告(2006),年,继续上升!,年,死亡率 1/10万,NHLBI Chartbook 2007,冠心病,拐点!,两国心脑血管病死率的对比,期待我国“拐点”早日到来,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,年,Thank you!,
