社会医疗保险基金管理.ppt

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1、1,第四章 社会医疗保险基金管理,筹集 支付 投资,2,筹资,支付,社会医疗保险基金管理示意图,参保人群,服务提供机构,政府(企业)雇主雇员,投资 基金保值增值,POOL,3,社会医疗保险基金筹集,P71医疗保险基金是指通过法律或合同形式，由参加者在确定的条件下，缴纳规定数量的医疗保险费而建立起的一种货币资金。意义,4,社会医疗保险基金筹集,主要来源有以下几个方面：三方+收益+捐赠 1、政府 2、企业（雇主）3、个人 4、医疗保险机构罚没的滞纳金 5、基金营运增值 6、其他方面,5,社会医疗保险基金筹资原则 P72,以支定筹，以收定付，收支平衡，略有节余是指在确定费率即医疗保险费收取的标准时，

2、要以当地人们的医疗消费即“支”的水平为依据。社会共同分担统一费率的原则,6,社会医疗保险基金筹集模式 P73,从基金的积累状况划分现收现付式以一定时期（一般一年）收支平衡为筹资目标，测算出支付的纯医疗费，然后以支定收，将这笔费用按一定的比例分摊到参加医疗保险的各方。优缺点,7,基金积累式远期纵向平衡为目标。预测未来时期社会保险支出需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内收支平衡的总平均收费标准，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划的管理运营。优缺点混合式以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。,8,从征集形式划分，可以分为四大类 P74-75税收式强制缴费式自由投保式储蓄账户式,9

3、,从筹集对象划分为五类（P3334）政府全额负担政府和个人分担政府雇主和个人三方负担雇主和个人分担全额个人负担,10,我国筹集模式的选择,“社会统筹与个人账户结合”T型结构实践中的具体形式,11,医疗保险基金筹集主要问题,人口老龄化冲击选择性参保职工工资总额基金到位率,12,社会医疗保险基金筹集的测算,精算:医疗保险精算所要解决的问题包括：疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。理论基础 1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。基本思想 制定保险费遵循：“收支相抵”原则。,13,精算的数理基础,概率论和

4、大数法则在保险纯费率中的应用大数法则契比雪夫大数法则贝努里大数法则泊松大数法则利息理论在保险纯费率制定中的应用单利和复利现值和贴现率年金的现值和终值,14,社会医疗保险基金筹集的测算,测算的基本思想：收支相抵测算的基本原理是：“寻求人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间如何保持平衡关系。,15,测算的基本思想,筹资 支付,平 衡,管 理,支撑,政策框架,16,测算的方法,理论基础:1.风险理论（概率理论基础和大数法则）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。,社会医疗保险费=医药补偿费(pure premium)+管理

5、费+风险储备金医药补偿费=医药费用基数*增加系数*保险因子*补偿比,17,测算的内容,医药费用基数测算即测算前几年的人均医药费水平。增长系数 trend factor反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善引起的医药费用的增长程度。,18,保险因子 insurance factor反映实施保险以后对医疗服务利用的影响程度，主要受保险赔付率影响补偿比保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例,19,1、医疗费用基数测算,医疗服务利用情况分析医疗费用分析门诊住院手术检查治疗（药品）,20,通过四种方法确定回顾性调查保险运行前登记低补偿比运行同类借用,21,2

6、2,23,不同级别医疗机构医疗费用情况,单位：元,时间可以是月、季、年,24,不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况,单位：元,时间可以是月、季、年,25,某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况,单位：元,注明不予报销的自费药品费用。,26,不同病种医疗费用支付情况,单位：元,注明不予报销的自费药品费用。,27,不同医疗费用段支付情况,单位：元,低端2.5%或5%人数,高端2.5%或5%人数,低端2.5%或5%的费用,高端2.5%或5%的费用,28,某省市县（乡）不同月份医疗费用支付情况,单位：元,注明不予报销的自费药品费用。,29,2、增长系数,对下一年度总医疗补偿费用测算需考虑增长系数。即：当

7、期医疗补偿费=基期总医疗补偿费用增长系数 确定可以按照比值法、经验法（粗估法）、精算法（数学模型）等方法确定。,30,比值法是用连续两年的医药费用的比值作为增长系数。一种是用连续两年的次均医药费用的比值作为增长系数。另一种是用连续两年的人均医药费用的比值作为增长系数。数学模型法。通过对各种影响医药费用的因素进行分析，建立多元数学模型，反映医药费用的实际增长情况。,31,3、保险因子的测算,保险因子：衡量随补偿比变化引起医药费用增加程度的一个指标。f(R)=1+BR 传统定义 其中：f(R)就是保险因子，B是待定系数，R补偿比。f(R)=1+B（R-R0）修正定义R0表示对比补偿点，一般取20%

8、。,32,如何确定保险因子（略）,模型法简易估算法,33,1、乡级门诊保险因子=1+1.96（乡级门诊补偿比-0.2）2、县级门诊保险因子=1+1.31（县级门诊补偿比-0.2）3、乡级住院保险因子=1+1.19（乡级住院补偿比-0.2）4、县级住院保险因子=1+1.10（县级门诊补偿比-0.2）,34,4、补偿比的测算,精算法和粗估法补偿比例确定依据政策价值取向补偿方案设计居民发生疾病的风险,确定合理的补偿比例,35,我国城镇职工基本医疗保险基金的测算,测算原则：“以支定筹”（筹资水平确定）“以收定支”（保险基金使用）测算依据城镇职工基本医疗保险政策目标基本保障、广泛覆盖、多方筹资、统帐结合

9、、三改并举。以上一年度或前三年医疗费用平均额度进行筹资,36,测算的基本数据,资料收集前三年公费医疗支出数包括公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数。（资料来源于财政预算。）前三年劳保医疗支出数。（资料来源于劳动部门）前三年离休人员，老红军医疗费用实际支出。（公费医疗办公室）前三年企业离休人员医疗费用实际支出。（财政、劳动部门）前三年职工工资总额。（国家统计部门）,37,资料整理测算用人单位缴费率=医疗费实际支出数/前三年全地区在职职工工资总额注意：分子分母统计年限必须相同,38,某市1998、1999、2000年3年医疗费用支出与工资总额情况表（万元）,39,医疗费用实际支出额：15000+

10、1200-2200-270017600+1400-2500-360019600+2000-3200-4200计算公式：结果：7.68%,40,南京市统筹基金与个人帐户划分,44号文件规定：6%+2%,单位缴费8%国家6%省7%,个人缴费2%,统筹基金（53.6%）,个人帐户（46.4%）,67%左右,主要用于支付大额和住院医疗费用,主要用于小额和门诊医疗费用,33%左右（国家、省30%）,划个人帐户比例：35 岁以下划1%36-45岁划1.4%46-退休划1.7%退休(职)划5.4,社会医疗保险费用支付Payment,42,医疗保险费用支付概述,医疗保险费用支付的特征 医疗保险费用支付的原则

11、医疗保险费用支付的作用 医疗保险费用支付的分类,43,医疗保险费用支付的特征,1.医疗保险费用支付具有复杂多样性;2.医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系;3.医疗保险费用支付是有限量的。,44,医疗保险费用支付的原则,1.以收定支、收支平衡原则2.成本与效益原则3.权利与义务对等原则4.按时、合理原则,45,医疗保险费用支付的作用,1.对被保险人医疗需求行为的调节的作用2.对医疗服务提供者医疗行为的调节作用 一是影响医疗服务提供者提供服务的内容;二是影响医疗服务提供者服务的积极性;三是影响医疗服务提供者对追求医学科技进步的兴趣;四是影响卫生服务提供的结构。3.对医

12、疗保险费用支出的控制作用4.对医疗卫生资源配置的调节作用,46,医疗保险费用支付的分类 P80,1.按支付的参与者进行分类 参保人支付保险经办机构支付保险经办机构与参保人共同支付,47,2.按支付的对象划分 对医生的支付 对门诊的支付 对住院的支付 其他服务的支付,48,3.按支付的时间划分 后付制 postpayment 预付制 prospective payment,49,被保险方的支付方式 P81,1.起付线法或扣除法Deductible 2.按比例分担法或共付法Coinsurance 3.最高保险限额法Maximums or Ceiling 4.最高自付限额法 5.混合式,50,1.起

13、付线法或扣除法（Deductible）指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型：,51,（1）年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。（2）单次就诊费用起付线法。参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。（3）单项目费用起付线法.即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。,

14、52,优点：合理起付线有利于增强被保险人的费用意识，限制一部分非必要的医疗需求，减少浪费；降低医疗保险机构管理成本；有利于保障高额费用缺点：合理确定起付线的难度较高,53,2.按比例分担法或共付法（Coinsurance）指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。简单直观，容易操作，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。有实验表明，当自付比例从25%开始增加时，病人就诊率明显降低。,54,采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。自付比例过低，起不到增强费用意识的作用，医

15、疗费用支出将会增加；比例过高，会增加参保人的经济负担，损害低收入人群的利益和健康，失去医疗保险分担风险的作用。,55,1970年美国兰德公司的研究结果,共付率对医疗服务利用的影响,56,3.最高保险限额法(Limits and Maximums or ceiling)指医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法最明显的好处在于可以控制医疗费用，避免医疗保险经办机构费用超支的风险。因此，此种方法一般在经济不发达的国家采用，也是一些商业性保险公司和独立经营的保险公司常采取的方法。,57,4.最高自付限额法 指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付

16、应该自付的医疗费用。主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用，在经济发达国家多采用这种办法。,58,5.混合式 混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。实际上，现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。,59,南京市住院费用个人分担比例,60,住院费用结算示意图,南京市门诊特定项目补充规定及个人负担一览表（宁政办发200133 号）,南京市门诊慢性病费用限额补助办法及准入标准（宁政办发200176号文）,门诊慢性病限额补助示意图,64,参保人员

17、医疗费用个人负担分析,从劳动和社会保障部在西宁市召开的全国部分城市医疗保险工作座谈会上获悉，据统计，乌鲁木齐市参保人员住院个人负担医疗费达到50，长沙市个人负担41，呼和浩特市、合肥市、西宁市个人负担46，南京市个人负担44。个人负担是指参加基本医疗保险的城镇职工患病后，除了医保基金支付的费用之外，需由参保人员个人支付的费用的总和。包括个人自理、个人自负。,65,个人自理是指参保人员在就诊过程中发生的不属于医疗保险支付范围内的费用。主要包括自费药品、自费诊疗与自费服务项目和封顶线以上的费用三类。个人自负主要指在住院等治疗过程中的起付线费用、按比例报销中个人自负费用和特定项目的个人先自付费用。,

18、66,例题,某统筹地区的起付标准为800元，最高支付额度为2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%，乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次发生住院医疗费用3万元，其中药品费1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非基本医疗药品目录内的药品费用。则该职工医疗费用支付怎样计算？,67,（1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为：自付非医疗保险药品目录药品费用：（2）甲类药品6,000元、乙类药品在个人自付后余下的2,400元与其他医药费用一共28,400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用的27,600

19、元，统筹基金按支付的比例支付 起付线以下由个人自付或个人账户支付：起付线以上统筹基金支付：个人自付：根据以上计算，该职工发生的30,000元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付的总额度为：统筹基金支付为：,300020%=600元,800元,2760090%=24840元,2760010%=2760元,1000600+800+2760=5160元,24840元,1000元,68,对医疗服务提供者的支付方式 P82,经办机构支付费用的主要方式(1).按服务项目付费：总费用=服务项目数各项目的价格(2).按服务单元付费：总费用=平均服务单元费用服务单元量(3).按病种付费方式：总费用=DRG费用

20、标准服务量(4).按人头付费：(5).总额预付方式：(6).按以资源为基础的相对价值标准偿付(R-BRVS):(7).按资源利用III组偿付（RUGIII）:(8).按费用分类付费：.,69,按服务项目付费,医疗保险机构根据病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等）及其收费标准向医疗服务提供者支付报酬。,70,按服务项目付费,优缺点 对病人：易于接受，能得到充足的医疗服务。对医院：操作简单，补偿到位。但缺乏控制费用的积极性，导致医疗费用上涨迅速，同时医疗不规范行为如大处方、滥检查、以药养医比较容易出现，医院容易提供过量的医疗服务。对医保经办机构：操作简单，但对管理

21、水平要求高，基金超支风险大，医院与医保矛盾大。,71,按服务单元付费,服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分成为一个服务单元（如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日）。医保机构根据制定出的平均服务单元费用标准和医疗机构的服务单元量进行偿付。总费用=平均服务单元费用服务单元量,72,对病人：易出现患者医疗服务不足现象。对医院：易于操作，医院有控制费用的积极性，有利于加强医院内部管理。易出现选择性收治病人，推诿病人，医疗技术提高与经济利益相冲突的问题，医疗服务提供不足等情况，医患矛盾加大。对医保经办机构：操作简单，对审核的要求不高，费用控制力度大，医疗费用上升

22、缓慢，但单元制定技术要求高。,73,医院获得补偿的方式：1、降低其本身的服务单元费用，使之低于标准。加强管理、提高技术、推诿重症病人、多收轻病人、减少服务2、增加服务次数。改善服务吸引病人 分解住院次数,74,按病种付费方式,是根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都制定相应的偿付费用标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医院偿付。DRGs的特点，因医院获得保险机构的费用偿付是按病例定额预付的，故医院的收入与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗这个病花费的实际成本无关。总费

23、用=DRG费用标准服务量,75,对病人：危重病人易出现医疗服务提供不足的现象。对医院：操作简单，补偿到位，有控制费用积极性，但易出现诊断升级、选择性收治病人等现象。对医保经办机构：操作简单，费用给付相对合理，对审核要求高，病种支付标准确定复杂，技术要求高。,76,按病种付费方式,医院获得补偿的方式1.改进技术，加强管理。2.降低服务质量，甚至减少某些必须的服务。3.当诊断界限不明时，使用昂贵的检查手段使诊断升级，把轻病说成重病。,77,按人头付费,以参保个体作为报酬的计算单位，计算时间长度通常为1年，并可分解为季度和月度。一般做法是由医疗保险机构与医疗机构签订合同，约定一定时间内医疗单位服务对

24、象的人数和规定的人均收费定额，由医疗保险机构据此预先支付供方一笔固定的服务费用。,78,按人头付费,对病人：不易于接受，易出现患者医疗服务不足或重病住院难等现象对医院：有控制费用积极性，能促进一部分预防服务，但易出现选择性收治病人，推诿病人，医疗技术提高与经济利益相冲突的问题，医疗服务提供不足等情况，医患矛盾加大。对医保经办机构：操作简单，费用控制力度较大，审核要求低，但人头划分不合理易引起保患矛盾，急诊特殊情况难以协调处理。,79,总额预付制,政府或医疗保险机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总预算，在支付供方费用时，依此作为最高限额。在制定年度预算时，须考虑每个医院的规模、地理位置、

25、服务地区人口密度、医院的服务量、人群年龄构成及死亡率、医疗设施与设备配置情况、医院等级、上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀指数等因素。,80,总额预付制,对病人：不易于接受，易出现患者医疗服务不足或重病住院难等现象对医院：有控制费用积极性，但易出现选择性收治病人，推诿病人等现象，医疗技术提高与经济利益相冲突的问题，医疗服务提供不足，医患矛盾大，同时也易出现费用各月份分配不合理现象，前紧后松或前松后紧现象时有发生。对医保经办机构：操作简单，费用控制力度大，审核要求低，但总额确定困难，易出现总额刚性的情况，医保费用支出始终不断上升。,81,在我国医保改革中，海南省于1997年1月起开始实施总量预付

26、制度试点。由社会保险机构与定点医院签订当年预算合同，根据医疗需要和统筹基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定统筹账户支付预算指标，下达定点医院执行。,82,预算指标由基数和预测增长数两部分构成。基数为医院上年度实际获得的统筹基金总量，预测增长数主要依据参保人员增长率、医院保险基金增长率、药品及医疗服务价格变动等合理因素确定。对预算指标的确定，海南省采用了将合同分两次签订的办法，年初只确定当年定额基数，年中再根据基金征收和物价变动状况，决定是否补签增长数。,83,不同支付方式的比较,84,不同支付方式的选择,按服务项目方式传统适用于作为一些支付方式的补充按服务单元在医疗保险运

27、行初期适用缺乏费用调节弹性与其他支付方式搭配使用，效果较好,85,按病种相对比较合理由于技术要求高，适合在医疗保险运行稳定后探索实施按人头适用于中小城市医疗机构分布比较分散人员流动性相对较小,86,总额预付制在统筹基金压力较大时适用与其他方式相结合效果更好总额应该相对固定，不适宜经常作大的调整,87,国外医疗保险费用供方支付方式的发展趋势,支付体制由分散独立向集中统一发展支付模式由分离式向结合式发展支付水平由全额支付向部分支付发展支付方式从后付制向预付制发展,88,某市参保人员的住院医疗费用支付计算练习,某市的政策：起付标准为：三级医疗机构为1200元二级医疗机构为800元一级医疗机构（含一级

28、以下）为500元职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。退休个人分担比例分别为在职职工的70%。,89,90,Case 1:某在职参保人员，第一次在三级医院住院，医疗费用为45000元，其中：自费药品费5000元，15自付比例的乙类药品费3000元，10自付比例的乙类药品费2000元，30自付比例的乙类药品费1000元，甲类药品费20000元，个人自理的诊疗项目及服务设施费用3000元，医保范围内的诊疗项目6000元，治疗费5000元。,91,Case 2:一退休职工，某年2月14日第一次因骨折在二级医院住院看病，住院费用清单为：甲类药品：5000元；1

29、0的乙类药品：2000元；15%的乙类药品：3500元；30%的乙类药品：500元；自费药品：4000元；自费诊疗项目：800元；10自付的诊疗项目：2500元；范围内诊疗项目：7000元；医保范围内床位费2000元。合计27300元。,92,Case 1:医保范围内的费用：36050乙类药品：30000.85255020000.9180010000.7 700甲类药品：20000诊疗费：6000治疗费：5000,93,起付线：1200起付线10000元：88000.8675681000020000元：100000.8888002000036050元：160500.9214766合计医保支付：

30、7568+8800+1476631134个人支付：13866（30.8）,94,Case 2医保范围内的费用:213755000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+2000,95,起付线：800起付线10000元:920091.6%8427.21000020000元：1000093%93002000021375元：137595.8%1317.25合计医保支付：8427.2+9300+1317.2519044.45元个人支付：8255.55元（30.2）,96,医疗保险费用支付的审核,一、医疗保险费用支付审核的意义和作用二、医疗保险费用支付审核的范围

31、和内容 1.对医疗服务提供者的审核 2.对被保险人就医情况的审核 3.对特殊项目的审核 4.对支付责任的审核 5.服务质量的审核三、医疗保险费用支付审核的程序和方法 1.主动监督 2.被动监督四、医疗保险费用支付审核的组织和人员,97,Case 1:2005年12月28日到2006年4月11日，蚌埠市传染病医院共收治住院病人684人次，其中医保病人416人次。经调查初步核实，这家医院违规收治医保病人113人次，其中通过降低收治标准、以慢性病种为主的门诊挤占住院87人次，挂床住院26人次，涉及医务人员73人。安徽省医保管理部门调查后认定，这家医院门诊挤占住院87人次，套取医保基金22.27万元；

32、挂床住院26人次，套取医保基金10.40万元，两项合计共套取医保基金32.67万元。,98,Case 2:新源里医院所属左家庄街道曙光西里社区卫生服务站将自费药品“风油精”等在医疗保险专用处方中，编造成医疗保险目录内药品；同时将非医疗保险治疗项目“牙周洁治”项目，更改为医疗保险可报销的项目；定福庄西里社区卫生服务站 非基本医疗保险定点社区卫生服务站，但却使用上级医疗机构的医疗保险处方。,99,一、医疗保险费用支付审核的意义和作用,确保医疗保险长效发展的需要保证医疗保险基金收支平衡的重要措施,100,二、医疗保险费用支付审核的范围和内容,1.对医疗服务提供者的审核一般来说，医疗费用支付的多少，主

33、要取决于以下四个方面：疾病的轻重程度；检查和治疗项目的种类和次数；药品价格及医疗收费标准的高低；处方的药物品种和剂量的大小。,101,主要有：（1）是否人为地延长住院日和进行不必要的治疗。（2）检查项目的必要性和合理性。如PET，MRI，CT等大型物理检查的阳性率是否达到了国家规定的标准等。（3）药品价格和医疗收费标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费。,102,（4）是否存在“大处方”“人情方”。“大处方”指的是一张处方上的总金额超过规定标准，“人情方”指的是处方上所开的药品与病情不相关。（5）为患者所提供的药品、诊疗项目、服务设施等服务，是否属于医疗保险支付范围，以及需要

34、个人完全自付或部分自付的药品、诊疗项目、服务设施等费用有哪些。,103,2.对被保险人就医情况的审核,常见的不合理、不正当就医行为有：1.要求不必要的特殊检查，如一些高新的检查项目。2.选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品。3.小病大养，无病拿药。4.借证就医，冒名就诊。,104,3.对特殊项目的审核,这里指的是对某些特殊医疗项目，必须首先经保险机构审核鉴定后，方可使用。常见项目有：（1）一些大型物理检查项目，如MRI，CT等。（2）进行人工脏器的植入、器官移植等高费用的手术。（3）转外地就医。,105,链接：关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通

35、知 劳社部发199922号国家基本医疗保险诊疗项目范围关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见,106,诊疗项目、服务设施,诊疗项目服务设施,不支付的项目部分支付的项目,服务项目类：挂号费、出诊费等非疾病治疗项目类：美容、健康体健等诊疗设备和医用材料类：电子束CT、眼镜等治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源等,诊疗设备及医用材料类：CT,MRI,起搏器等治疗项目类：血液透析、腹膜透析等,不支付的项目,就（转）诊交通、急救车,空调、电视、电话、食品保温箱费，电炉费、电冰箱费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费等特需生活服务费用；,107,4.对支付责任的审核

36、,这里主要指对某些应由其他责任方，而不是由医疗保险方支付的医疗费用的审核鉴定。常见的有：（1）交通事故，应由肇事方或商业保险公司支付。（2）工伤事故及职业病，应由工伤保险基金支付。（3）医疗事故引起医疗费用，应由有关医疗服务提供者支付。鉴定的基本标准是:判断是否是非机体的疾病所致的医疗需求。,108,5.服务质量的审核,现代医疗的质量标准要求就是“疗效好、效率高、费用少”，另外，尽管医疗质量和费用有时可能相矛盾，但是医疗保险的根本目的是保护被保险人健康，保证被保险人获得尽可能好的医疗质量，这既是社会效益要求，也是和保险人长远利益相一致的。,109,支付过程中的质量审核主要表现为两方面的内容。一

37、是根据对医疗服务提供者质量监督、考核的资料、指标，按有关制度规定对医疗服务提供者给予扣除一定费用的处罚或增加一定费用的奖励；二是在日常的支付活动中，对病例质量进行检查，对有明显医疗质量问题的病例，将减少支付或拒绝支付费用。,110,三、医疗保险费用支付审核的程序和方法,（一）主动监督 也称事前监督,指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。,111,（二）被动监督 也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。1.日常医疗费用支付前的审核 2.由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。3.通过医疗保

38、险服务中的投诉进行调查。4.普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会账务等进行审计。,112,四、医疗保险费用支付审核的组织和人员,在医疗保险机构中有专门的部门和人员承担支付和审核工作。例如，由医疗服务管理处(部)具体组织支付的审核与鉴定。在与医疗保险机构签有合同的医疗部门，常设有专门的医疗保险窗口(或办公室)，由医疗部门或保险机构派人负责日常处方检查和治疗项目的检查、审批。支付审核的工作人员，应由熟悉医疗保险制度、医疗服务价格与医疗保险财务的人员参加，保险机构的医疗保险医生，是在审核中对医疗技术上进行评价、审批的主要责任人。,113,由于医疗服务技术的科学性和复杂性，在支付审核过程往往还必须依

39、靠一些专门的组织协助进行。对于一些复杂的医疗方案的审核，往往需要听取专门的医疗技术专家评审委员会的意见，例如“器官移植”确定和“排队”问题。,114,第九届寿险沙龙主题定在保险业内最关注的医疗费用控制问题。“医疗费用支付管理是医疗保险所有管理环节中最难、也是最重要的管理。”福建省医疗保险管理中心副主任郑庆华说。“控制方向要以供方为主，兼顾供需双方，对供方实施医疗费用的“总额控制、超额分担”和按服务项目的定额结算控制。”苏州市社会保险基金管理中心的伏克强。,115,医疗保险费用控制,内涵:是指医疗保险费用支出管理的一项重要手段，通过科学的载体工具对参保人员发生的医疗费用实行有效的监督和调控，以最

40、大限度实现医疗保险保障基本医疗的目的。主要是针对医疗费用采取的控制措施。,116,对医疗保险费用的控制途径,1.政府（1）制定区域卫生规划及控制卫生资源增长的政策。（2）调整卫生资源的配置手段。（3）理顺医疗服务的价格体系，调整医疗机构的补偿机制。（4）加强医政和药品管理工作。（5）加强预防保健工作。,117,2.医疗保险机构对需方采取的费用控制措施(1)费用分担(2)确定医疗保险的保障范围(3)其他：经济奖励、健康管理,118,对供方采取的费用控制措施(1)医疗费用的支付方式(2)对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制(3)加强对医疗机构的监督管理,119,参见：关于城镇医药卫生体制改革的指导意见 二年二月十六日 关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见 劳社部发199923号,120,社会医疗保险基金的投资,社会医疗保险基金投资及其意义基金处于运动过程，支出的刚性增长保证保险人偿付能力，维护被保险人利益我国现行规定：医疗保险基金只能存入财政专户或购买国家债券。,121,社会医疗保险基金投资基本原则安全性收益性合法性流动性,122,社会医疗保险基金投资特点P89社会医疗保险基金投资方式P89-90,