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1、神经外科手术的麻醉（Neurosurgical anesthesia）,神经外科手术的麻醉大纲要求,掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的处理熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定了解常见神经外科手术的麻醉处理,神经外科手术麻醉的基本要求,控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿,“理想的”现代神经外科麻醉,脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒,第一节 颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure（ICP）and intracranial complia
2、nce,一、正常颅内压的维持与调节,、颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积 脑组织：75-85%脑血流：10-15%脑脊液：5-10%,自动调节机制PaCO21mmHg3-4%PaO250mmHg麻醉药物,、颅内压的维持与调节,脑相对于颅腔可伸展空间：812%正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人6080mmH2O(4.513.5mmHg)儿童40100mmH2O(37.5mmHg)颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上,二、颅内顺应性,颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引
3、起的压力变化 颅内容积压力关系曲线,ICP与颅内容积的改变（V）之间呈曲线相关关系,第二节 颅内高压的原因、症状及后果,一、颅高压的原因,原发因素 颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻 细胞内水份增多：脑水肿 血管性：破坏血脑屏障 缺血、缺氧性：血脑屏障完整 细胞毒性：脑内渗透压超过血清渗透压,手术因素脑组织直接创伤：组织水肿 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制,麻醉因素 麻醉药物：吸入、Ket、Scc 麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳 腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)胸腔内压脑内压b.维持时输血、输
4、液逾量：CPP=MAPICP c.术中缺氧、CO蓄积：脑毛细血管扩张d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅,二、颅高压的症状,头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调,三、颅高压的后果,脑缺血：脑血流自动调节功能损害库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现“两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢）脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿脑疝：颅高压危象，脑血管或硬
5、脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝脑内脏综合征:丘脑下部垂体轴植物神经中枢功能失调，胃、心等,第三节 术前评估与麻醉前准备,一、手术麻醉的特点,易颅高压和意识变化营养不良、消瘦水、电介质、酸碱失衡手术精细、出血量大、时间长气道通畅情况和特殊体位要求术前癫痫、精神症状服用酶诱导药合并伤和并发症,二、麻醉前评估及用药,1、一般评估与准备了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良,2、特殊评估和准备 明确诊断和病情严重程度 依
6、据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道 低血压、快心率：休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 脑血管痉挛：取决于脑缺血范围 癫痫：抗癫痫药和镇静药,3、术前用药,原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP特殊治疗用药不必停用 一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂 有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静,第四节 神经外科手术麻 醉,一、麻醉原则,调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好
7、液体出入量饱胃者严防反流、误吸,二、麻 醉 选 择,1、麻醉方法局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变,2、麻醉药物：对ICP、CBF、CMRO、CPP影响小、安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制,吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf静脉麻醉药：Prop、Sp、r-OH神经安定镇痛药肌松药,三、麻 醉 管 理,(一)、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率 液体量的控制：限制入液量，2/3生理需要量 液体种类
8、的选择：Starling定律，水移动方向 取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质 压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压 血管屏障：毛细血管内皮细胞,水、晶体、胶体,晶体液：血脑屏障破坏者严格限制 等张溶液：会伴大量水分进入机体 高张溶液：理想，谨防高钠血症胶体液：较晶体液无明显优势,糖水,糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比,甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低血粘度，15-30min b.降
9、低脑血容量，减少脑室csf容量:30-60min c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:90min 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。人体白蛋白20%2040ml,脱水剂应用,2、皮质激素应用 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP3、维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，6-8h，效果取决于脑血管对CO2敏感性。b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 c.FiO2以50-60%为妥,4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准5、增加脑血管阻力药物：Sp、Lido、Propol
10、6、体位：头高307、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂8、手术减压：内减压、外减压,(二)、加强呼吸循环管理 保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳 维持血流动力学稳定 控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、SAH、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡 控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤、AVM,(三)、注意并发症防治(四)、加强监测ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、EEG、T、尿量、血气、电解质、血糖,(五)、术后苏醒,从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血管、代谢和内分泌进行重大调整的过程早期气管拔管：术前无意识
11、障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。,第五节,特殊神经外科手术麻醉,颅内动脉瘤,特点动脉瘤破裂：跨瘤压再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机脑血管痉挛：5-10d，出血,麻醉要点避免高血压和低血压维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂心律失常、ECG异常：Q-T、ST、T波、早搏,动静脉畸形,特点动静脉短路癫痫、出血、偏瘫,麻醉要点控制性降压正常灌注压突破综合征（normal perfusi
12、on pressure breakthrough syndrome,NPPBS）:较大的AVM供血丰富，造成周围脑组织呈慢性低灌注状态(窃血)。AVM切除或栓塞后，已适应低灌注且对血压、二氧化碳等变化自主调节能力受损的周围脑组织的供血恢复，尽管灌注压在正常范围，但仍呈现充血、水肿、甚至出血,颅后窝手术,特点后组颅神经损伤脑干所在地强迫头位麻醉要点手术操作影响心血管、呼吸功能谨防返流误吸坐位空气栓塞,垂体瘤,特点丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳ICP变化轻微出血少见、出血量大麻醉要点插管困难保护视神经保证输液通路内分泌紊乱调控,抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高20mmol/L，血钠低120 mmol/L，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗脑钠消耗综合征：低血钠、脱水、高尿钠，脑组织增加、心房利钠因子释放，低血容量、低血钠。尿崩症（Diabetes insipidus,DI）:鞍区，颅咽管ADH缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠,CLASS OVER,
