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1、中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林,神经性吞咽障碍的临床治疗,治疗目的,减少吸入性肺炎的发生机会,减少使用鼻饲机会,增强用口进食的能力及安全性,增加进食乐趣,治疗方法,直接治疗可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如 VitalStim 等扩张治疗间接治疗(代偿性治疗)改良姿势或食物质地以减少吞咽困难,直接治疗,一、感官刺激,热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉,冷
2、、酸、辣刺激,二、口部运动,口唇及面颊运动牙关运动舌头运动,疗程及剂量,最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟,三、特殊方法,a.门德耳森手法(Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：进食 小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指将环甲骨上推,b.声门上吞咽(Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：吸一口气及维持着进食一口食物吞咽呼出口气及咳嗽再吞一次呼吸,c.用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物,电刺激治疗,VitalStim Electro-stimulator,低频电刺激器波形双向方波波宽700 ms输出:0-
3、60 mA,频率:30-80 Hz 变频固定,适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后急性、慢性CVA肌肉障碍(环咽肌),To be suited to the majority of patients,To provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.,To be suitable for most laryngeal andpharyngeal motor deficits.,More stimulation of the extrinsic tongu
4、e muscles.,电刺激的肌肉及深度,Placement 1,Placement 3,Placement 4,VitalStim 治疗效果,第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况,治疗前Case3aCase3b,治疗后Case4acase4b,录相片断,欲知详情，请点击下列网址,扩张治疗 Dilatation,适应症,慨念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化线粒体功能障碍的中风患者,扩张治疗工具:Tools,用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。通常由胃肠外
5、科或耳鼻喉科医生进行(GIs or ENTs)扩张管种类 Maloney dilators(long,rubber,blunt tipped dilators)Savory dilator(mercury filled)Balloon dilator,etc.扩张管直经 成人 60 mm儿童 48 mm,水银扩张管,气囊扩张管,Page 48,操作示范-1操作示范-2Balloon Dilator,病例:莫老太吞咽造影下扩张定位扩张示范扩张后进食,4次扩张后复查糊状食物造影-1糊状食物造影-2流质食物造影,导尿管球囊扩张术,扩张前准备：14号导尿管、水、注射器等X光造影下定位、标记,扩张前准备
6、,环咽肌下缘定位造影：图中示20泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。,扩张的程序：操作步骤,插管确定经食道入口并完全穿过环咽肌注水6-7ml拔出管有卡住感觉抽出适量水（如球囊内剩 2ml）后上提自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水 上下轻轻移动充分扩张狭窄的部位,操作示范,球囊扩张术
7、记录表,导尿管球囊扩张术的效果,球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上完全自行进食，糊餐无呛咳。吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。,Page 48,治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。,治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。,患者随访状况,创新之处,通常情况下，扩张术用不同直径的管子,通过食管上括约肌,自上而下
8、使环咽肌逐渐扩张,使之张开。由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIs or ENTs)创新之处利用普通导尿管，采用注水或注气方式,通过球囊直经改变自下而上扩张环咽肌,具有异曲同工之妙康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠改进之处扩张前、中、后利用测压管进行压力测定将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径30mm柱状囊,Page 48,窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告.中华物理医学与康复杂志，2006,28:166-170,间接治疗(代偿性治疗),一、改善坐姿、头位,低头收小气管入口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开 气管入口处,一、改善坐姿、头位(1),仰头可靠重力把食物
9、带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦,一、改善坐姿、头位(2),转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）,转头吞咽,一、改善坐姿、头位(3),身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线,一、改善坐姿、头位(4),半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。,二、改良食物质地,稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果,糊餐调制,进食时需注意：a.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d.感官刺激：如 味道、粘性,三、协助患者进食(1),昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适质地的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直缓慢进食,谢谢！,特别鸣谢:香港伊利沙伯医院职业治疗部提供的资料(录相、图片及文字)美国克利夫兰大学医学吞咽中心提供的影像资料,三、协助患者进食(2),尽量鼓励患者自己进食给予口头提示跟食物一样处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉用力吞咽及多次吞咽 详见加拿大 St.Peter医院进食八步骤自学证书 课程,
