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1、傅学锋,肌松监测与TOF-WatchSX,让肌松药的使用更安全、更经济,什么是肌松监测?为什么要进行客观的肌松监测?TOF-Watch SX的临床应用。在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。刺激及监测的位置。简单操作步骤。神经定位。主机及配件。产品特性。软件安装和使用。,肌松监测与TOF-Watch SX,肌松监测理论,TOF-Watch临床应用,TOF-Watch SX操作指南,肌松监测理论,什么是肌松监测?为什么要进行客观的肌松监测?,引起横纹肌肌张力下降,肌松监测的原理,外周运动神经,电刺激,肌肉收缩反应,阈值,NMBA,强度不变,超强刺激,=神经肌肉接头受阻滞的程度,神经肌肉传导监测（肌松
2、监测 NMTM）,监测神经肌肉的传导是通过刺激大的运动神经并记录该神经支配肌肉产生的效应，这种方法被定义为间接刺激。神经肌肉阻滞【英】S.费尔德曼,肌松监测理论,什么是肌松监测?为什么要进行客观的肌松监测?,肌松监测的目的,消退,防止术后残余肌松,肌松监测即监测神经肌肉的传导,术中,术后,起效,维持,合理追加肌松药，维持适当的肌松程度,减少不良反应,正确地使用拮抗药,气管内插管时机,气管导管拔管时机,肌松监测的技术,主观监测 临床评估 外周神经刺激器客观监测 肌机械图法（MMG）肌电图法（EMG）肌肉加速度描记图法（AMG）,EMG(Relaxograph AS3/5 Datex),MMG(M
3、yograph 2000),为什么要进行客观的肌松监测,？,术后根本不可能依靠临床评估来可靠的评价神经肌肉的功能,神经肌肉的功能可以通过临床评估来进行可靠的评价,认识的误区！,未对神经肌肉功能进行定量客观监测的手术中残余肌松的发生率,不可靠的临床测试:,持续睁眼 吐舌 手臂举过肩 潮气量达到正常值 肺活量达到或接近正常值 最大吸气压 25 cm H2O,较可靠的临床测试:,持续抬头5秒.持续抬腿5秒.持续的吐舌试验 最大吸气压 50 cm H2O(正常的吞咽反射?),超过 50%的麻醉医生无法区分上述不可靠的和较可靠的临床测试方法 少于 50%的麻醉医生在临床上常规使用较可靠的临床测试方法,肌
4、松监测的技术,主观监测 临床评估 外周神经刺激器客观监测 肌机械图法（MMG）肌电图法（EMG）肌肉加速度描记图法（AMG）,EMG(Relaxograph AS3/5 Datex),MMG(Myograph 2000),TOF刺激，强直刺激和DBS后未监测到触觉（或视觉）反应的衰退并不能排除临床上的显著阻滞,可以使用神经刺激器，通过触觉（或视觉）测定肌肉反应，以此来可靠地评估神经肌肉功能,认识的误区！,Drenck et al,Anesthesiology 1989,Pedersen et al,Anesthesiology 1990,Kopman et al,Anesthesiology
5、1996,Fruergaard et al,Acta Anaesth Scand 1998,75%的麻醉医生不清楚通过对肌肉反应的触觉或视觉评估 并不能排除临床上的显著术后残余肌松,肌松监测的技术,主观监测 临床评估 外周神经刺激器客观监测 肌机械图法（MMG）肌电图法（EMG）肌肉加速度描记图法（AMG）,EMG(Relaxograph AS3/5 Datex),MMG(Myograph 2000),术后残余肌松的危害,血氧不足风险增加(血碳酸过多症?)Berg et al,Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al,Physiol.Res.2000 对血
6、氧不足的化学受体敏感度降低Eriksson et al,Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al,Anesthesiology,1999咽喉及上呼吸道肌肉功能损害-回流和吸气风险增加Eriksson et al,Anesthesiology,1997Sundman et al,Anesthesiology,20004.术后肺部并发症风险增加Berg et al,Acta Anesth Scand,1997,给以非去极化肌松药后，不能客观地监测患者的神经肌肉反应，就意味着监护不合格!,哥本哈根大学附属国立医院 麻醉科主任 Jrgen Viby-Mogensen,第二届
7、亚太地区爱可松专家峰会 May.2005 上海,客观监测三种主要方法的比较,TOF-Guard（加速度）和 ParaGraph（肌机械图）肌松仪都能被用于测定肌松程度，在确定肌松是否恢复到临床可接受的程度方面，两者作用相似.Pelgrims K,et al.Br J Anaesth 1998:80(Suppl 1):41通过拇内收肌测定插管剂量cisatracurium和rocuronium的起效和恢复时间，加速度型肌松监测仪和肌电图型肌松监测一的测定效果相似。由于加速度型肌松监测仪体积小，易于使用，它代表了一项在术中测定神经肌肉传导阻滞的新技术Kern SE,et al.Anaestheis
8、ology 1997:87(Suppl 1):A837,客观监测三种主要方法的比较,不适于临床常规使用,适合临床常规使用,什么是肌松监测?为什么要进行客观的肌松监测?TOF-Watch SX的临床应用。在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。刺激及监测的位置。简单操作步骤。神经定位。主机及配件。产品特性。软件安装和使用。,肌松监测与TOF-Watch SX,肌松监测理论,TOF-Watch临床应用,TOF-Watch SX操作指南,TOF-WatchSX的临床应用,TOF-WatchSX的临床应用。在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。刺激及监测的位置,TOF-WatchSX的临床应用,判断神经肌肉阻滞
9、的类型测定肌松药作用起效时间和气管插管时机的选择维持术中最佳肌松状态神经肌肉阻滞的恢复判断神经定位,什么时候要进行肌松监测？,原则上，所有患者都应进行肌松监测！,什么时候要进行肌松监测？,长时间手术反复静注或持续静滴肌松药的病员；肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以至肌松药的药代动力学可能受影响的病员；重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效学有异常者；某些手术期间（如神经外科手术，显微外科手术），患者绝对不能有任何活动，监测将有助于保持阻滞水平达到足够深度；,什么时候要进行肌松监测？,对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药残余作用的病员；水电解质平衡紊乱、预期
10、会出现明显药物相互作用；对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损接近临界水平、术后需充分恢复肌力的病员；60岁以上老年病员,TOF-WatchSX的临床应用,TOF-WatchSX的临床应用。在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。刺激及监测的位置,TOF-Watch能够提供所有常用刺激模式,单次刺激ST(Single Twitch)0.1Hz 1.0 Hz四个成串刺激TOF(Train Of Four)强直刺激TET(Tetanic Twitch)50Hz 100Hz强直刺激后计数PTC(Post Tetanic Count)双强直刺激DBS(Double Burst Stimulat
11、ion)DBS 3.3 DBS 3.2,最常用,肌肉松弛各阶段的刺激模式,使用TOF模式时临床监测值的含义,100%55%20%2 counts0 counts1-2 counts2 counts90%100%,未松弛肌肉活动性减弱准备进行插管进行插管病人完全松弛追加肌松药药量使用拮抗药拔管病人恢复,TOF-WatchSX的临床应用,TOF-WatchSX的临床应用。在麻醉不同阶段各种刺激模式的应用。刺激及监测的位置,刺激及监测的位置,理论上，可以刺激任何位于皮肤浅表的外周运动神经。,神经尺神经胫后神经面神经,肌肉拇内收肌踇短屈肌眼轮匝肌皱眉肌,尺神经-拇内收肌,刺激及监测的位置A（常用的）,胫后神经-踇短屈肌,刺激及监测的位置B,面神经-眼轮匝肌,面神经-皱眉肌,刺激及监测的位置C,
