管道施工事故案例分享终.ppt

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1、第 1 页,长输管道建设伤害事故分析,第 2 页,一、基本情况二、事故经过 三、事故原因分析四、事故教训,“8.20”起重伤害事故分析,第 3 页,西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km，全部位于浙江省金华市境内。2009年12月，建设公司组建西气东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设备行走侧斜坡长45m，地面为开挖后铺垫的碎石层。,工程及事故现场自然环境状况,一、基

2、本情况,第 4 页,2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机组有两项施工任务：机组长于洋带领有关施工人员组织连头作业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。5点10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省金华市金东区曹宅镇下张村南侧），,二、事故经过,安排70t吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。,第 5 页,5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约5m位置放置。当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜

3、坡逐步加快下滑；此时沟上监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打120。6点50分，曹宅镇卫生院120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。,二、事故经过,第 6 页,死者：张军，性别，男，民族，汉，年龄，46岁。吉林油田建设公司在册职工，1987年来油田参加工作，工种为管工，从事本工种8年。,二、事故经过,第 7 页,事故发生后，从人、机、料、法、环各要

4、素逐一进行排查，排除了吊管机制动系统失效、吊带破损两个疑点，证实了吊管机在行走10m后有变坡、事发前一天下午为雷阵雨天气两个事情。,三、事故原因分析,直 接 原 因,间 接 原 因,管 理 原 因,第 8 页,吊管机制动系统未失效,三、事故原因分析,操纵示意图,第 9 页,吊带未破损,三、事故原因分析,地面湿滑,吊带承载力为10t,作业带有变坡,第 10 页,吊管机在预定位置停车未果，造成吊管管口与固定管管口相撞，致使张军头部受到挤压，导致其死亡。,（一）直 接 原 因,三、事故原因分析,头部挤压位置,第 11 页,一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误，违反了管道线路施工HSE作业指导

5、书（X2-E-M-HSE-WG-001）中第五条第6.11款“应站在管口两侧进行组对作业”的规定。二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为复合斜坡地段，吊管机作业下行至变坡点时，因高达8米吊索下吊运管线的轴向摆动，瞬间产生较大向下冲力，操作手焦红伟遇到紧急情况，没有采取有效的措施。三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带为开挖出的砂质泥岩铺垫，较为松动；加之前一天下午有雷阵雨，地面较为湿滑。,（二）间 接 原 因,三、事故原因分析,第 12 页,在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面一是风险识别控制不到位。施工前，对同时进行沟上

6、调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位，施工组织设计和HSE作业指导书，以及沟下作业施工方案中也没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同时，也没有对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等风险进行识别，更没有对作业带发生坡度变化给调管作业带来较高风险进行识别和控制。,（三）管 理 原 因,三、事故原因分析,第 13 页,二是现场监督管理不到位。对于沟下作业这一高风险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工，该机组的机组长没有亲自到场组织施工，HSE监督员也没有检查各项措施的落实，更没有对施工作业进行全过程监督，现场施工组织混乱，安全监管不力，致使施工过程中没有落实安全防护措施，在沟内有人作

7、业的情况下指挥吊管机进行调管作业。三是日常HSE管理不到位。该项目部对EPC批准的施工组织设计、施工方案和“两书一表”执行上存在较大差距，没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员工安全教育培训不到位，现场施工人员对存在的风险不清楚，员工安全防范意识不强。HSE监督检查制度执行不严格，现场问题和隐患没有得到及时有效的整改。,三、事故原因分析,第 14 页,一、事故经过 二、事故原因分析三、事故教训四、防范措施,管道局“9.25”车辆伤害事故,第 15 页,9月25日，管道五公司CPP-521机组，在西气东输三线1标A段AB073号桩进行施工作业，此处为坡度14度的斜坡，土质为戈壁卵石，作业形式为

8、沟下焊接，钢管直径1219mm。上午8时40分，机组到达施工现场，开始沿逆气流方向作业。,二、事故经过,第 16 页,12时10分，现场组对至第3根管满足对口条件时，管工与电焊工一同到上一道口处取外对口器，气焊工副机组长在组对处等待。12时15分，副机组长听到吊管机履带发出异常声响，回头看到险情后，立刻大声呼喊沟下人员紧急撤离，并向沟上跑去，路学斌与梅海强在听到呼喊后也分别向沟上跑去。,二、事故经过,第 17 页,此时，吊管机撞到第一台根焊车后部，将根焊车及站在焊车和沟边之间的副机组长一起撞到沟下，焊车侧翻到沟内钢管上，管子发生横向位移将挤压在钢管与沟壁之间，后吊管机继续前行并撞到第二台热焊车

9、，吊管机底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约 3/4，最后悬空停住。,二、事故经过,第 18 页,12时20分左右，现场险情基本稳定后，管工路学斌立即组织现场人员对进行救援，同时拨打120急救电话，并按照事故报告程序向上级部门报告。13时09分，用附近另一机组皮卡车将紧急送往新疆建设兵团农五师医院。13时45分，与120救护车在途中相遇，换车后于14时25分送达农五师医院。下午15时，经医院抢救无效死亡。,第 19 页,伤亡人员基本情况：，男，1975年4月出生，中技文化，1996年10月参加工作，合同化员工，五公司CPP-521机组副机组长。,二、事故经过,第 20 页,事故发生后，集团公

10、司安全环保与节能部、工程建设分公司和管道局组成事故联合调查组，经过对事故现场勘查，相关人员询问和技术分析，事故联合调查组认定这是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故A级。,三、事故原因分析,直 接 原 因,间 接 原 因,管 理 原 因,第 21 页,吊管机操作手操作失误，吊管机溜车撞翻焊接作业车将人撞入管沟，导致管线位移后人体受到挤压。操作手在坡上驻车作业时，未将吊管机制动锁止机构锁死，由于精神不集中，发现溜车时未及时采取制动措施，致使吊管机溜车后将第一台焊接作业车撞翻沟内，撞至第二台焊接作业车时才停住,（一）直 接 原 因,三、事故原因分析,第 22 页,一是施工人员存在不安全

11、行为。吊管机操作手无内部操作证，属无内部操作证违规操作。经调查核实，吊管机操作手于2010年3月取得由华北石油管理局特种设备安全检查科颁发的吊管机操作人员资格证书。吊管机操作手没有按照管道局主要施工设备操作证管理办法第十条“特种设备操作人员实行双证管理”的规定取得管道局内部操作证。二是自身存在不安全状态。现场坡道施工安全防护措施不到位，机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下降，却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞击。,（二）间 接 原 因,三、事故原因分析,第 23 页,三、事故原因分析,三是施工环境存在不安全因素。施工作业带有14度的纵向坡度，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全

12、平稳行驶和可靠制动，安全风险增大,第 24 页,在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面一是风险识别控制不到位。施工现场临时抽调施工操作人员，在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，没有重新组织风险评估分析，没有对变更的人员进行再培训和能力评价，关键岗位人员的变更过于随意。,（三）管 理 原 因,三、事故原因分析,第 25 页,二兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。三是设备管理不到位。设备操作手管理存在缺陷，对管道局主要施工

13、设备操作证管理办法执行不到位。未对吊管机操作手及时进行验证、申报和定级，也没有按照第八条规定对吊管机操作手按照A、B、C三级进行分类确定并上报局设备管理中心备案，导致操作手操作界面不清，让操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。,三、事故原因分析,第 26 页,一、事故经过 二、事故原因分析三、事故教训,管道局“10.21”起重伤害事故,第 27 页,10月21日，管道五公司CPP-524机组按计划到西三线西段1标段A段AB030号桩施工,作业内容为连头管线预制，钢管直径1219mm，壁厚18.4mm。由于前一天AB030桩处已进入连头施工阶段，,二、事故经过,因此，CPP524机组拆

14、分为两个小机组，由其中一个14人的机组继续在AB030桩施工。上午10时许，机组到达施工现场进行施工前准备。,第 28 页,10时30分，因预制二接一管段，需要将一根长5.8m、重约3.2吨的短管吊运至组对位置，由于短管直接放置在地面上，吊带无法从钢管底部穿过，机组安全员管工A便指挥40吨吊管机操作手用吊钩直接,二、事故经过,起吊短管的一端，在短管一头吊起约500mm后，管工A将吊带从短管上部中心位置抛到管子另一侧的下方，然后俯身爬到短管下方去取吊带，此时吊钩突然与管端滑脱，短管掉落将管工A压在下面。,第 29 页,见此情景，吊管机操作手立即鸣笛示警，技术员听见笛音后向吊管机方向看去，发现管工

15、A被压在短管下面，立即大声呼救，电焊工五人听见呼救声后，迅速赶到现场施救。刘军将吊管机大钩重新挂在管端将短管吊起，几人合力将压在钢管下的管工A救出。10时40分左右，,二、事故经过,现场值班客车将管工A紧急送往新疆建设兵团农五师医院救治，同时拨打120急救电话,并按照事故报告程序向上级和有关部门报告；12时左右到达农五师医院；12时22分，经医院抢救无效死亡。,第 30 页,伤亡人员基本情况：男，36岁，技校毕业，1995年10月参加工作，合同化员工，管道五公司CPP-524机组管工,在机组拆分为小机组后担任所在小机组的专职安全员。,二、事故经过,第 31 页,事故发生后，集团公司安全环保与节

16、能部、工程建设分公司和管道局组成事故联合调查组，经过对事故现场勘查，相关人员询问和技术分析，事故联合调查组认定这是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故A级。,三、事故原因分析,直 接 原 因,间 接 原 因,管 理 原 因,第 32 页,一是施工人员存在不安全行为。钢管临时存放不合理，给事故埋下隐患。钢管临时存放不符合 GB50369-2006油气长输管道工程施工及验收规范7.3.4“管子宜铺垫两排枕木或沙袋，管子距地面的距离应大于50mm”的要求。而是直接放在地面上，增大了再次吊管的难度和作业风险。,（二）间 接 原 因,三、事故原因分析,（一）直 接 原 因,钢管从吊管机吊钩上

17、滑脱造成人体挤压。,第 33 页,二是安全监督。安全人员从事作业活动，使安全监督失效。安全员没有履行安全员职责，擅自违章指挥吊管机进行违规吊装作业，并进入吊物下进行作业活动，使作业活动处于无安全监督的状态。三是自身安全意识不强。操作手未拒绝违章作业，使作业处于风险之中。吊管机操作手用吊钩直接吊管口从事吊装作业，无任何紧固和防滑措施，钢管随时可能滑落，使作业处于风险之中。管工兼职安全员，安全意识淡薄，自我防护能力差,严重违章，将身体伸向吊起的重物下面，使自己处于一触即发的重度风险之中,（二）间 接 原 因,三、事故原因分析,第 34 页,在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在

18、管理上存在许多缺陷，主要有以下几个方面一是机组长对现场施工疏于管理。事发时不在施工现场，没有落实属地管理责任，工作界面和员工职责不清。安全员原为管工，大机组拆分为小机组后，被指定为小机组专职安全员，担任安全员后没有履职。二.现场施工安全管理不到位。工作前安全分析中，对沟上吊管可能发生碰伤、挤伤等风险的应对措施不到位，并对当日吊装风险应对措施进行了风险消项，但实际现场并没有发现应对措施，在安全技术措施记录中也没有针对作业风险进行落实；没有按照管道局要求为机组配备录音笔，班前喊话流于形式，没能发挥有效作用。,（三）管 理 原 因,三、事故原因分析,第 35 页,三.安全教育培训工作不扎实。员工安全

19、意识没有入脑、入心，作业人员风险防范意识较差，存在侥幸心理。调查发现，该机组人员没有按照管道局对机组 HSE 推进方案的要求进行HSE工具方法的培训，只进行了为期一天的培训，通过对8名该机组员工询问无一人知道其内容，也不知道如何去应用，对自己的属地和岗位职责以及岗位风险不清楚，对“金规铁律”更是无人知晓。四.事故教训吸取不深刻，纠正措施未落实。10月22日，检查调研发现，“9.25”事故发生后，公司虽然将事故传达到了全体员工，开展了专项安全监督检查，但检查发现的问题并未及时反馈到领导层，未引起高度重视，也未针对各项目提出具体改进措施。在领导层面上，至今未能就事故原因进行深层次分析，查找管理上的

20、漏洞，制定切实可行的纠正预防措施。另外，虽然10月19日公司制定完成了“9.25”事故整改方案，明确了责任领导，但方案内容多为原则性要求，且到10月22日才下发执行。,三、事故原因分析,第 36 页,第一个教训：必须牢固树立安全环保理念，彻底转变“轻安全重进度、轻安全重效益”的思想。发生这起事故表明，我们没有贯彻落实好“有感领导”、“直线责任”、“属地管理”的重要理念，在思想上对安全生产工作认识不到位，还不同程度存在抢进度、要效益忽视安全生产的现象，还不同程度存在图省事、走捷径忽视安全生产的行为，还不同程度存在严格不起来、落实不下去的顽疾。,四、事故教训,第 37 页,对“以人为本”的理解和认

21、识还不全面、不深刻，对基层、对岗位员工缺乏指导和检查。今后，我们将深入查找不足，真正把提高员工安全操作技能和岗位履职能力作为的一项重要工作，切实提高全员安全环保意识和执行力。第二个教训：必须实施全过程受控管理，切实达到“操作过程步步确认、施工风险时时受控”的目的。事故的发生，说明我们在危害因素辨识和风险识别上还存在盲区和死角，对特殊环境下管道施工作业存在的风险认识不足，评估不到位，风险没有得到有效控制。,四、事故教训,第 38 页,特别是对一些威胁安全生产和员工人身安全的潜在风险没有识别控制到位。就该项目来说，我们对于在山区和丘陵地带施工作业，吊管机行走作业面不平整、不坚实、地面湿滑等风险认识

22、不足，没有识别到调管作业过程中可能给沟下人员带来的严重伤害，更没有采取有效的控制手段。今后，我们将认真开展风险识别，重新完善“两书一表”，认真抓好作业许可制度执行，确保各项安全生产措施真正落实到基层、落实到现场。第三个教训：必须进一步加大监管力度，积极采取“加重处罚使其不敢、教育培训使其不为”的措施。“三违”是事故产生的根源，控制和根除“三违”行为，必须全面提高员工的安全素质。,四、事故教训,第 39 页,事故表明，我们在工程建设项目等各个领域仍然存在对员工安全监督检查力度不够，对施工队伍人员安全操作技能和应急处置能力培训欠缺等问题，致使安全监管人员业务素质不高，安全监督处罚手段缺乏，施工过程

23、中的“三违”行为屡禁不止。今后，我们将贴近实际地开展HSE教育培训工作，特别要全面推行“需求型”基层HSE培训模式，努力提高基层员工基本素质，同时进一步加大监督检查力度，严厉查处违章行为，真正让安全成为一种习惯、使养成的习惯更加安全。,四、事故教训,第 40 页,一是强化风险识别控制，确保措施落实到位。全面开展建设工程风险识别活动，突出对特种设备、特殊工序、特殊地质环境等存在的风险进行识别，并且有针对性地制定风险控制措施，确保风险识别和控制到位。特别是针对山区、丘陵地段施工，针对在斜坡上布管和调管作业，深入开展风险识别，全面辨识存在的危害因素，逐一落实风险削减和控制措施，确保管道施工全过程风险

24、受控。,五、防范措施,第 41 页,二是强化现场HSE管理，确保生产全面受控。加强施工现场HSE管理，在HSE作业指导书中详细规定“沟上调管作业时沟下严禁进行任何施工作业，沟下施工作业时沟上严禁进行调管”，并严格执行和落实“两书一表”和作业许可制度。切实强化斜坡段管道施工安全措施的落实，做好施工前的测量工作，精确测量斜坡角度、长度并给施工组织人员提供准确数据，在变坡点设置明显的警示标志；施工前做好排管图，在预定对口位置设置平台，确保吊管机在平台上平稳操作。,五、防范措施,第 42 页,同时，对施工中可能存在的起重伤害、坍塌、机械伤害、物体打击、高处坠落等高风险进行提示，加强现场施工协调与沟通，明确、清晰各类预警信号。如：日常管道施工可采用长短不同哨声、嘈杂环境采用旗语、光线较暗的现场采用灯光或几种方式结合的预警信号进行指挥和沟通，确保信息传达准确有效。,五、防范措施,