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1、糖尿病与心血管危险控制,据我国1996年的统计资料显示，2564岁的人群中的患病率为3.21%。北京、上海等达5%以上，而且还在继续上升。,糖尿病已成为世界范围内的第五大死因,前 言,前 言,如果将糖耐量异常（IGT）统计在内，则我国现有糖尿病患者6000万以上，居世界第2位。,前 言,我国糖尿病患者中95%为2型。糖尿病的许多潜在危险因素与心血管疾病的危险因素相一致,前 言,前 言,而且糖尿病合并高血压和（或）血脂异常，则发生心血管事件的危险最大。糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的24倍。,糖尿病不仅易引起微血管损害，如视网膜病变、肾病变、神经病变等，也可造成大血管病变，包
2、括冠心病、脑卒中、外周血管病等。,糖尿病的心血管危险,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,1.糖尿病与冠心病的关系,65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易恶化，预后差。易发性无症状性心肌缺血，如没有及时诊断和处理，则可导致病情迅速恶化，甚至死亡。,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,2.糖尿病性心肌病,可能与下列因素有关：严重的冠状动脉粥样硬化、长期高血压、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神经损害。,糖尿病是心脑血管病的一个主要危险因素,4.糖尿病性脑卒中,糖尿病患者脑卒中的死亡率几乎是非糖尿病者的3倍。严重的颈动脉粥样硬化，因颈动脉栓塞导致不可逆的脑组织损伤也多
3、见。大于65岁的糖尿病患者中大约13%有脑卒中病史，明显高于非糖尿病人群。,高血糖与心血管危险,心血管疾病（冠心病、脑卒中、外周血管病）是引起2型糖尿病患者死亡最重要的原因之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危险增加的重要原因。,1.心血管危险性增加的血糖阈值,1979年国际协作组：血糖是心血管并发症的危险因素。Cautinho等：血糖象总胆固醇和血压一样，是一个连续的心血管危险因素，不存在一个心血管危险增加的血糖阈值。,高血糖与心血管危险,2.高血糖增加心血管危险,1993年Unsitupa等首先报告 2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍；高血糖是心血管死亡率衡定的预
4、测指标。,高血糖与心血管危险,高血糖与心血管危险,2.高血糖增加心血管危险 Wisconsin：糖化血红蛋白每增加1%，导致增殖性视网膜病变增加70%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%18%。-提示高血糖对微血管并发症的危险性大于心血管疾病。,高血糖与心血管危险,UKPDS：对冠心病的作用，心血管危险因素依次为：高LDL-C、低HDL-C和糖化血红蛋白增加。,2.高血糖增加心血管危险,高血糖与心血管危险,2.高血糖增加心血管危险Markku：高空腹血糖可预测冠心病事件，高空腹血糖和糖化血红蛋白可以预测致命和非致命性脑卒中。,3.控制血糖 降低心血管危险的作用,DCCT（1993年）：胰岛
5、素强化治疗1型糖尿病可减少微血管并发症，但不能明显降低心血管事件发生率。,高血糖与心血管危险,UKPDS：DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。,3.控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,在非糖尿病的血糖范围（6.1mmol/L）内，已对心血管危险产生影响；在糖尿病患者中，高血糖以指数的方式持续施加影响。,3.控制血糖降低心血管危险的作用,高血糖与心血管危险,高血糖与心血管危险,3.控制血糖降低心血管危险的作用积极控制高血糖可延缓微血管并发症，
6、也预防大血管并发症（尽管作用很有限）。,高血糖与心血管危险,3.控制血糖降低心血管危险的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危险因素，如血压、血脂等，可有效地减少糖尿病心血管危险性。,糖尿病的心血管危险因素,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗2.高血压3.血脂异常4.肥胖5.吸烟6.高血糖7.微量蛋白尿8.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,糖尿病的心血管危险因素,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗,高胰岛素血症是冠心病的一个独立危险因素。胰岛素可加速动脉粥样硬化的斑块的形成及减慢其降解。,糖尿病的心血管危险因素,1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗几乎所有的2型糖尿病均有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可引起一系列代谢
7、紊乱，如高血糖、高血压、血脂异常等。,2.高血压,高血压是公认的致动脉粥样硬化的危险因素。2型糖尿病约40%患高血压，糖尿病合并高血压加速了大动脉的粥样硬化，伴高血压的糖尿病总死亡率是不伴高血压糖尿病人群的45倍。,糖尿病的心血管危险因素,3.血脂异常,2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血症。而血脂异常作为动脉粥样硬化的致病因素已被证实，作为冠心病和缺血性脑卒中的危险因素已被逐渐重视。,糖尿病的心血管危险因素,糖尿病的心血管危险因素,4.肥胖,肥胖（BMI=体重KG/身高M225%）者多有胰岛素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、高血压等，是糖尿病、心血管疾病发病的独
8、立危险因素。,糖尿病的心血管危险因素,4.肥胖西方国家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病发病率是体重正常者的2.9倍,糖尿病的心血管危险因素,5.吸烟,非糖尿病人群中吸烟是公认的大血管病危险因素，可使该人群10年死亡率增加20%，而在糖尿病人群中这种危险急剧增加至120%。,糖尿病的心血管危险因素,6.高血糖,冠心病的发生与OGTT2小时后的血糖水平相关。大庆市：OGTT 2小时血糖升高5mmol/L以上者中，冠心病的相对危险为1.97，与平均动脉压升高20mmHg所构成的危险性相当。,糖尿病的心血管危险因素,7.微量血蛋白尿,微量血蛋白尿可预测2型糖尿病和心脑血管病的发生。
9、微量血蛋白尿者死亡率比未发生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在终末期糖尿病肾病发生前已死于心脑血管病。,糖尿病的心血管危险因素,8.高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常,2型糖尿病凝血系统活性增加，纤溶系统活性下降，这有利于血栓形成。亦参与粥样斑块破裂后心肌梗塞的发病，并使心梗后溶栓治疗效果欠佳，PTCA术后易于再狭窄。其作为大血管病危险因素的重要性仅次于高血压。,糖尿病心血管危险的临床评估,由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病症状，易发生漏诊和误诊，因此及时发现临床和亚临床心血管病的表现及心血管危险因素，将有助于降低病死率，改善预后。,糖尿病心血管危险的临床评估,1.首先评价主要的危险因素
10、,主要包括：,吸烟；高血压史；血脂水平；尿白蛋白检查；高血糖史及血糖水平；体重及体重指数；体力活动和体育活动；心血管疾病及糖尿病家族史。,糖尿病心血管危险的临床评估,2.器械检查,动态心电图可发现无症状性心肌缺血。超声心动图及放射性心肌显像如发现左室室壁运动异常，可提示糖尿病性心肌病。,糖尿病心血管危险的临床评估,3.自主神经功能检查,如:休息时心率（坐位）高于100次/分；握拳时舒张压过度反应；体位性低血压；心率变异性减小。,糖尿病心血管危险的临床评估,4.亚临床心血管病的检测,症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难；体征：颈动脉杂音；实验室检查：微量白蛋白尿；心电图：心肌肥厚；颈动脉超声：颈动脉
11、粥样硬化。,心血管危险因素的联合干预治疗,美国6个随访结果表明，具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，-即患冠心病的相对危险增长了16倍。,独立的危险因素具有危险叠加的作用：,心血管危险因素的联合干预治疗,4年后该人群与对照组相比，平均运动耐量增加20%，体重下降4%，LDL-C降低22%；冠状动脉造影显示冠脉病变的进展明显减慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治疗者明显减少（p=0.05）。,SCRIP试验：采取多项危险因素的联合干预措施,心血管危险因素的联合干预治疗,Steno 2研究-T2DM多因素干预治疗：
12、行为改变：饮食 运动 控制体重 戒烟控制血糖：合理选择治疗方案控制血脂：他丁类 贝特类控制血压：ACEI 利尿剂钙拮抗剂 B阻剂-4年治疗，微血管病变危险因素 下降50%-70%,糖尿病患者心血管危险的一级预防,应及早针对心血管危险因素进行一级预防，如戒烟、控制血压、增加体力活动、减轻体重、调脂治疗等。,心血管危险因素的联合干预治疗,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,心血管危险因素的联合干预治疗,美国心脏病协会于1999年发表了关于降低糖尿病患者心血管病危险的指南,1.吸烟 目标:：完全戒烟 积极鼓励患者和家人戒烟,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,SBP135mmHg和(或)DBP85mmH
13、g的患者,首先调整生活方式；在3个月内SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg,或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg,则使用降压药，应考虑个体化。,2.控制血压 目标血压135/85mmHg,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,3.控制血脂(调脂治疗新概念-脂质三角及LDL/HDL)LDL/HDL比值越高就越易患冠心病；3时，发病率很低。,初级目标:LDL100mg/dl,二级目标:HDL35mg/dl，TG200mg/dl,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,调整食谱,如空腹时LDL130mg/dl,服用他汀类;同时TG在200mg/d
14、l以上,则考虑联合用药,加用贝特类。LDL100mg/dl则无须药物治疗；HDL35mg/dl，主要采取控制体重、增加体力活动和戒烟等措施。,目标：mmol/L糖化血红蛋白6.2%。强调：PBG的控制，PBG与HBA1C明显正相关，而HBA1C与死亡率明显正相关。,4.控制血糖,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,第一步降低体重和锻炼；第二步根据适应症选择口服降糖药 和/或胰岛素治疗。,评估危险性最好作运动测验，以指导运动方式和运动量。可能的话，除每次30分钟的中等强度活动外，应增加日常生活中的体力活动，最好达到每周56小时的活动。但对中-高危患者，则应在医生指导监督下实施锻炼计划。,糖尿病患者
15、心血管危险综合治疗措施,最低目标：每周34次，每次30分钟。,5.体力活动,6.控制体重 对于BMI25%的患者，应加强饮食疗法和适度的体力活动，尤其是高血压、TG升高和血糖升高的患者，更应强调减轻体重。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,7.抗血小板药和抗凝药 如无禁忌症，开始口服阿司匹林80225mg/d，对于心梗后不能口服阿司匹林的患者，可以口服华法令至国际标化指数2.03.5。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,病情稳定的高危患者在心梗后应早期开始应用ACEI。所有左心室功能不全（EF40%）或有心衰症状者，应长期连续用药。对其他患者，则在必须控制血压或症状时给药。,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,8.心梗后ACE-I的应用,心梗后高危患者在发病后528天内开始给药，至少连续使用6个月。注意禁忌症，但对于糖尿病患者适当使用-阻滞剂并非禁忌。对于其他所有患者，当必须控制心绞痛、高血压或心律失常时可以使用。,9.心梗后-阻滞剂的应用,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,对糖尿病妇女的资料有限，与治疗其他影响健康的危险因素一样，宜用药个体化。此外，糖尿病合并冠心病如需进行介入治疗，应首选CABG，且以内乳动脉为佳。,10.雌激素,糖尿病患者心血管危险综合治疗措施,谢谢各位,
