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1、糖尿病性视网膜病变,糖尿病,1.糖尿病的定义:糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状2.糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。,糖尿病对眼部的影响 1、糖尿病性白内障2、眼外肌麻痹：糖尿病常可影响动眼神经和外展神经功能，有时还会发生麻痹性斜视，这可能与糖尿病引起多发性神经炎有关。3、糖
2、尿病性视网膜病变：这是最常见也是最严重的搪尿病眼邦并发症，搪尿病视网膜病变常发生在40岁以上,患糖尿病时间较长的患者，其致病机理之一是:糖尿病可引起全身微血管发生病变，视网膜血管属微小血管，当视网膜血管系统发生病变时就会出现血管扩张和闭锁，血管扩张会引起视网眼水肿、渗出和出血；血管闭锁则会引起视网膜缺血视网膜对缺血的反应是代偿性形成新生血管，由于新生血管是不正常的血管，故可发生反复的视网眼炎、玻璃体出血利导致增值性视网膜炎，使患者视力严重下降其至失明。4、眼睛发生曲光异常：糖尿病患者由于血糖增高，往往会使房水中离子浓度降低，晶状体因过度吸水而凸度增大，可导致近视性届光不正；反之，经过治疗后，当
3、血糖降低时又会使晶状体失去水分而发生远视性届光不正，且常伴有散光，所以糖尿病患者突然出现视力下降时，除了查眼底外、还要验光。其他糖尿病眼部并发症还有瞳孔和虹膜异常、新生血管性育光眼、角膜溃疡、视神经视网膜炎等。,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变是在眼内视网膜组织中发生的渗漏性、闭塞性和增殖性的微血管病变。临床上，根据视网膜是否出现新生血管增殖，该病被分为两个主要的发展阶段，即非增殖期和增殖期病变:,DR的分期,1.非增值期:1期有微动脉瘤或并有小出血点。(+)较 少，易数。(+)较多，不易数。2期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(+)较多，不易数。3期有白色“软性渗出”或
4、并有出血斑。(+)较少，易数。(+)较多，不易数。2.增殖期：1期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。2期眼底有新生血管和纤维增殖。3期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。,非增殖期,患者视网膜出现微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑等。由于血-视网膜屏障的破坏，血浆成分向视网膜组织渗漏，导致视网膜水肿，当水肿发生于黄斑部时，则引起中心视力损害。,增殖期,增殖期糖尿病视网膜病变最主要的眼底变为新生血管增殖及相应的并发症，主要表现为增殖的新生血管沿视网膜表面生长或进入玻璃体内形成增殖膜。当新生血管破裂时，可导致视网膜及玻璃体出血，增殖膜的收缩还可引起牵拉性视网膜脱落.,DR的诊断,1.病史:详细
5、询问病史至关重要。除了有无多饮、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外，还应注意了解糖尿病的病程。病程越长，其糖尿病性视网膜病变的发病率越高，程度越重。特别是有些糖尿病的发现时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久。血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据。2.眼底检查：眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重。这阶段没有新生血管形成，故称为单纯型病变。随着病情的发展，
6、在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始，即进入增殖期，说明视网膜循环对组织缺氧已不能代偿。3.特殊检查：糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前，已有某些亚临床改变，如异常荧光形态，视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，,后段oct.及眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。,Dr主要并发症,玻璃体出血牵引性rd新生血管性青光眼,糖网的治疗,1.积极控制糖尿病 2.药物治疗:改善血液循环，防止血小板聚集作用的药物对糖尿病视网膜病变有一定的疗效.3.激光治疗:及时的激光治疗可以改善视
7、网膜缺血缺氧状态，促使新生血管萎缩，增殖性视网膜病变停止或消退，从而防止发生玻璃体出血及视网膜脱离。黄斑水肿的激光治疗可以封闭渗漏点和病变的血管，减少视网膜渗出性病变，使黄斑水肿消退，防止视力进一步下降。值得强调的是激光治疗是否有效不能根据治疗后的视力决定，而是看眼底病变是否稳定，危害视力的因素是否消除。4.手术治疗:玻璃体切割术：因玻璃体大量出血而失明的糖尿病视网膜病变患者 药物治疗无效果时.可考虑,一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底无眼底病变：每年查至少一次眼底出现轻微病变：半年 查眼底，照相 每年 FFA出现新生血管性病变：6个月 眼底+照相+FFA 积极进行激光治疗,眼底激光光凝,及时的激
8、光治疗可以改善视网膜缺血缺氧状态，促使新生血管萎缩，增殖性视网膜病变停止或消退，从而防止发生玻璃体出血及视网膜脱离。黄斑水肿的激光治疗可以封闭渗漏点和病变的血管，减少视网膜渗出性病变，使黄斑水肿消退，防止视力进一步下降。值得强调的是激光治疗是否有效不能根据治疗后的视力决定，而是看眼底病变是否稳定，危害视力的因素是否消除。,Dr药物治疗,1.羟苯磺酸钙属于新型的血管保护剂,其药理作用是降低微血管壁的通透性,增加抵抗力。可以改善淋巴循环,促进淋巴回流,减少水肿。同时,可以降低血液血浆粘稠度,降低血小板的高聚集性,防止血栓形成,并提高红细胞的柔润性。商品名为导升明、利倍思、多贝思,昊畅(国产)等。此
9、类药物适用于DR早期患者使用,以延缓视网膜微血管病变的发生、发展过程。第III期或更严重患者,单独服用本药效果较差。提示:有高过敏体质者禁用。妊娠头3个月或哺乳期内应慎用。复查时应包括肾功能和尿微量蛋白的测定。2.胰激肽原酶也称胰激肽释放酶,是周围血管扩张药,属于丝氨酸蛋白酶类,在生物体内以酶原形式存在。它能使小血管和毛细血管扩张,增加毛细血管血流量;还能激活纤溶酶,降低血黏度,抑制血小板聚集,以预防血栓形成。同时具有改善肾功能,减少尿蛋白;降低外周血管的阻力,促进水钠排泄,具有较温和的降血压作用;同时能减少心肌耗氧,防止心肌产生缺血缺氧性损伤。另外,动物实验证明,它能增加对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用。由于具有改善视网膜微循环作用,常用于治疗眼底视网膜动脉硬化、缺血性视乳头病变,视神经萎缩和糖尿病性视网膜病;也用于糖尿病引起的其他微循环障碍如糖尿病肾病的治疗,亦可用于辅助治疗轻中度高血压及闭塞性周围血管病等。,
