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1、糖尿病特殊人群的处理与指导,儿童及青春期糖尿病,儿童及青春期糖尿病,通常指15岁之前发生的糖尿病。临床上不作为独立诊断,青少年糖尿病分型（1）,1型:占大多数。自身免疫所致胰岛细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗体2型:近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族 筛查：ADA和美国儿科学会建议:从10岁或青春期开始就应该进行糖尿病的检测,包括:超重的儿童和青少年（体重理想体重的120%，BMI或体重同年龄、同性别的第85个百分位数），并且符合下面任意2个条件者：T2DM家系的1级或2
2、级亲属种族：非洲人，亚洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美国人胰岛素抵抗的表现，如高血压，高血脂，或多囊卵巢综合征。,-青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young,MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有显著家族史。,青少年糖尿病分型（2）,致病因素,遗传：1型糖尿病单卵双胞发病一致率3050。多基因遗传 2型糖尿病;多基因遗传环境因素：1型糖尿病,病毒感染，化学物质（药物）婴儿牛乳喂养,营养过剩，肥胖，活动减少,2型糖尿病,临床表现,1型 多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒2型 症状
3、多不典型，发病较隐匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变MODY 多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明显酮症倾向,1型糖尿病的自然病程,病程可长可短具有遗传易感性可能与病毒感染机制有关体内自身免疫反应，血清中出现自身抗体如胰岛细胞抗体，胰岛素自身抗体及谷氨酸脱羧酶抗体等。胰岛素合成减少，血糖正常胰岛细胞显著减少，血糖升高胰岛细胞损失80以上，临床糖尿病或糖尿病酮症酸中毒,化验检查,任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同尿酮体检查,酮症及酮症酸中毒的诊断,酮症
4、尿酮体阳性，血pH正常，血糖显著升高酮症酸中毒 尿酮体阳性，血糖显著升高血pH7.3，阴离子间隙17mmol/L(阴离子间隙Na+-(Cl-+HCO3-),饮食治疗(一),供给足够热量以保证患儿生长发育的需要热量建议：根据不同年龄给予摄取量每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）80100 012个月 120kcal/kg 1-10岁 10080 1115岁(女)35 16岁(女)30 1115岁(男)8050 1620岁(男)40(中等活动量)50(活动量较大)30(活动量较小),饮食治疗(二),蛋白质摄入量占总热量20摄食甜品，可使用甜味剂，双肽糖不可吸烟及饮酒治疗中应注意胰岛素注射的部
5、位及注射时间的安排控制饮食总热量，避免肥胖低血糖反应，低血糖后的高血糖肝、肾功能正常者，可加服二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂(18岁)以减少胰岛素用量,胰岛素治疗(1),各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选牛胰岛素抗原性强，不予推荐对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整,胰岛素治疗(2),胰岛素剂量需考虑以下因素：,就餐数，每餐中CHO含量，活动程度，病程，青春发育分期（经前血糖会升高），有无感染 每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平,1型糖尿病治疗,治疗目标：血糖值和HbA1c的正常化，尽可能保持正常的代谢功能，并
6、避免治疗中的严重并发症。注意：ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制，并建议对8岁和8岁以下的患儿慎用。,表3 儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,Diabetes Care 2007;30:suppl 1,S3S40,2型糖尿病,治疗目标同1型糖尿病，并应对高血压、血脂紊乱进行治疗。口服药物与成人使用原则相似,但循证医学证据不充分。肥胖者可以使用二甲双胍治疗。控制体重。,展望,让所有儿童及少年糖尿病都能得到照顾和教育让所有糖尿病儿童及少年都拥有胰岛素让所有糖尿病儿童及少年都拥有血糖自我监测的仪器减少急性并发症的发病率和死亡率在全世界范围发展和鼓励对儿童和少年糖尿病的研究,妊娠期糖尿病,
7、妊娠期糖尿病特指在妊娠期间首次发现的任何程度的糖耐量异常。在孕妇中，妊娠糖尿病的发现率约为34。若在妊娠前已有糖尿病的妇女，妊娠时为糖尿病合并妊娠。,妊娠期糖尿病,妊娠糖尿病筛查及诊断标准,筛查对象：对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。,妊娠期糖尿病筛选和诊断,孕妇且有高危因素,首次产前检查时筛选,孕妇无高危因素,妊娠 24-28周间筛选,筛选试验50克葡萄糖激惹试验异常？,24-28周间 再次筛选,无需进一步检查,如正常无需进一步检查,如异常作75克OGTT,一项值异常或任何一项高限,监测血糖并进行饮食计划,平均 FB
8、G 5.5mmol/L平均 2hrPPBG 7mmol/L,一项值异常或任何一项高限,监测血糖并进行饮食计划,平均 FBG 5.5mmol/L平均 2hrPPBG 7mmol/L,确诊妊娠期糖尿病,诊断筛选试验阳性者于3天内作75克OGTT 2项值异常？,年龄25岁孕前BMI25无糖尿病家族史无大于胎龄儿分娩史,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,妊娠糖尿病筛查及诊断标准(1),国内诊断标准,符合下列标准之一，即可诊断GDM:2次或2次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)50gGCT 1h 血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG 5.8mmol/
9、L(105mg/dl)OGTT:四相中2项达到或超过上述标准,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期,*上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM，一项达标准可诊为GDM*任何一项达标准可诊GIGT；餐后2小时7.8mmol/L，且11.1 mmol/L，诊断 G IGT（糖耐量低减）,National Diabetes Data Group(NDDG）国家糖尿病协作组,诊断标准,妊娠期高血糖的机理(一),妊娠初期绒毛膜促性腺激素(HCG)分泌增加，以后逐渐减少。妊娠20周开始胎盘泌乳素(human placental lactogen)分泌增加，血循环中浓度升高，促进脂肪分解。妊娠3
10、0周以后血浆中黄体酮，绒毛膜泌乳激素(human choriomic somatomammo-trpoin)及雌激素(estrogens)水平均明显升高，持续至分娩。这些激素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低。,妊娠期高血糖的机理(二),将上述激素应用于非妊娠个体如男性，亦可引起胰岛素抵抗。取大鼠脂肪组织或骨骼肌，置于上述激素 中，胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低。糖尿病妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后剂量减少。妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰岛素，表明胎盘的产物可使母体产生胰岛素抗体。,妊娠糖尿病的新生儿,新生儿体重超过4kg谓之巨大儿，在妊娠糖尿病中较为多见。母体血循环中，
11、葡萄糖、氨基酸及酮体可自由通过胎盘，胰岛素及胰高血糖素是不能通过胎盘的。母体血糖较高，20周以后的胎儿胰岛细胞相应合成与分泌适量胰岛素，细胞亦肥大，胎儿生长较快，皮下脂肪较多。新生儿低血糖症，低钙血症，红细胞增多症，肺透明膜病及高胆红素血症的发生率均较正常。,糖尿病妊娠存在的问题,妊娠糖尿病的治疗,治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。血糖维持在正常水平，空腹血糖5.6mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/LHbA1C6%同时避免低血糖及酮症的发生,营养治疗(一),为供给孕妇及胎儿充足的营养，要合理控制总热量。妊娠全过程分为三个时期，妊1期是13月，妊2期是46个月，妊3期是79个月。妊1期的
12、热量摄取与孕前相同。妊2期开始，按其孕前理想体重给予38Kcal/kg/日的热量。即使肥胖妇女发生妊娠糖尿病，也不考虑在妊娠期降体重。妊娠期的体重增加不宜超过12kg。,营养治疗(二),碳水化合物摄取量每日200300g，碳水化合物过少易发生酮症。在原有蛋白质摄取量基础上，增加1525g/日(其中优质蛋白质至少占1/3)。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生 素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注 意食用含碘食物。全天总热量应分56次进餐，少量多餐有助 于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低 血糖的机会,胰岛素治疗,孕妇的血糖不能维持在正常范围时，应予以胰岛素治疗。胰岛素制剂宜选用基因重组人
13、胰岛素，短效人胰岛素每日注射34次。必要时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖。胰岛素类似物的循证医学证据尚不充分(在欧洲及美国，门冬胰岛素被批准用于1型糖尿病妊娠的患者)。禁用口服降糖药。,血糖监测,由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的，即使 在血糖正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检验不能做为观测指标，应须检测血糖了解病情，及时调整治疗。血糖检验可以到医院检查，也可由病人使用血糖仪，自行检查并记录。,门诊随访,妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查，包括检查妊娠高血压，妊3 期作B 超检查胎儿大小，以确定是否需要准备剖腹产妊娠糖尿病孕妇还必须每12 周到糖尿病门诊检查血糖，调整胰岛素剂量，
14、并给予膳食指导。,产后观察,绝大多数妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别病人尚需少量胰岛素。产后68周作75g 葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断，约2为2型糖尿病，8为糖耐量低减，60 70 糖耐量正常。经过长期观察将会发现更多的2 型糖尿病。产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿病发生的基本措施。,老年糖尿病,老年糖尿病,描述老年化过程造成的影响2.明确造成老年糖尿病患者血糖控制不佳的独特危险因素3.在面对老年糖尿病患者时要对治疗策略相应的调整4.对老年糖尿病患者宣教的潜在障碍与策略,影响糖尿病医护的衰老过程和老年疾病,眼科牙科心血管胃肠肾脏 骨骼肌肉神经,眼科疾患,视力受损明、
15、暗适应减慢颜色分辨力降低致盲疾患增加(老年白内障,黄斑变性),每次就诊,评估视力,心血管,传导受损心输出量降低心肌梗塞发病增加,心血管,收缩期高血压血管阻力增高外周血管疾病,脑血管,脑血管病增多,胃肠道,食欲改变分泌、吸收和肠蠕动减弱,牙病,脱牙牙龈或牙周疾病,肌肉骨骼,关节炎,关节病肌肉萎缩和肌力降低足部变形,学习和处理时间延长反应变慢器质性脑部病变增加,神经病变,神经病变,嗅觉、味觉及对口渴的感觉减弱周围神经和自主神经病变,肾脏,肾小球滤过率降低(GFR),管理问题,老年2型胰岛素释放减少 肥胖患者胰岛素抵抗,老年糖尿病治疗,治疗目标:缓解症状性高血糖;监测和治疗DM并发症及相关伴发疾病;
16、预防DM并发症的进展和恶化;DM自我管理教育和咨询;确定和治疗动脉粥样硬化疾病的危险因素;改善全身健康,包括功能和营养状态;确定和处理伴发疾病,血糖 应个体化 避免低血糖 不需要强化控制血糖 血糖控制标准应放宽（空腹7.8mmol/L,负荷后2小时11.1mmol/L)血压 单纯收缩压高者多见 尽量控制,避免血压太低 越接近130/80mmHg越好血脂 单药为主,长期坚持 低一点,好一点(低密度脂蛋白,胆固醇,甘油三酯)注意肝肾功能,控制目标:,饮食计划,饮食计划,适当的营养维持体重增加体重,身体条件限制偏爱安全性集体锻炼低血糖,体育活动,药剂师的职责选择并确定降糖药的剂量,药物治疗,坚持治疗
17、口服药的选择(短效,通过肾脏排泄少,不易发生低血糖)心、肝、肾脏功能不好避免使用二甲双胍。宜选用作用温和药物，避免使用易发生严重低血糖药物如格列本脲（优降糖）等。老年DM餐后血糖升高较常见,可优先选择-葡萄糖苷酶抑制剂或半衰期短的胰岛素促泌剂。心功能不全避免使用噻唑烷二酮类药物。-开始胰岛素治疗,药物治疗,有关自我管理的宣教,乐观的态度评估知识 避免行话(专业术语)简单易懂集体学习,有关自我管理的宣教,政府/社会/财力支持的评估 精神状态评估 适应感觉和神经精神的限制,社会心理问题,忧郁财力、外部支持不足或活动受限饮酒,HHNS,Hyperglycemic（高血糖性）Hyperosmolar（高渗性）Nonketotic（非酮症）Syndrome（综合征）,低血糖,激素反调节机制受损用药不当饮食不足或失当肠道吸收减慢水分补充不足肾脏功能衰退,住院的老年患者,对住院的老年糖尿病患者的管理,评估需求个体差异突出重点简单易懂放慢速度评价,宣教过程中的注意事项,
