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1、羊水栓塞住院医师规范化培训,南京医科大学第一附属医院麻醉科丁正年,羊水栓塞,羊水栓塞,发病率：1/1.5万。目前尚未完全清楚其机制。发生率有争议，没有敏感而特异的方法来确认羊水栓塞。,羊水栓塞调查分析,时机-产时 70%。-产后 11%。-剖宫产胎儿取出后19%。可发生于宫腔内倒转病人。可发生在人工破膜后。,羊水栓塞发生时机,相关因素,大龄产妇。胎盘异常。手术分娩。子痫。羊水过多。,相关因素,宫颈撕裂。子宫破裂等。与产程和缩宫素无关。男性胎儿有关。41%的病人有过敏史。,羊水如何进入母体循环？,有来源：（羊水），胎膜已经不完整。有压力：（宫缩），促进羊水进入母体。有路径：开放的子宫静脉窦（胎盘
2、剥离）。临产.具备上述三项条件，易于发生。,临床表现,非特异性症状：寒战、恶心、呕吐、躁动突发低血压、心跳停止。突发低氧血症、呼吸困难、紫绀、呼吸停止。凝血功能障碍、DIC、严重出血。抽搐、昏迷，存活下来的人可能留有后遗症。也可以直接进入抽搐、昏迷。,纤维支气管镜（例）,粘膜充血。粘膜下瘀点。支气管肺泡冲洗液显示胎毛。-羊水栓塞,羊水性状,妊娠早期：无色透明液体。妊娠足月：羊水略混浊，不透明。羊水比重：l.0071.025。pH：中性或弱碱性，pH值为7.20。,足月时的羊水,羊水的作用,缓和外来冲击，避免胎儿受伤。胎儿有一个活动的空间，方便胎儿肢体发育。羊水减少妈妈对胎儿宫内活动时的不适。,
3、羊水的生成,妊娠早期：母体血清经胎膜的透析液。妊娠中期：胎儿尿液。妊娠晚期：胎肺分泌600800ml/天。羊膜、脐带、胎儿皮肤渗出液体少量。,羊水的吸收,胎膜吸收：约50。脐带吸收：4050ml/h。胎儿皮肤角化前可吸收羊水。胎儿吞咽：500-700ml/24h。,羊水量,妊娠8周：510ml。妊娠10周：约30ml。妊娠20周：约400ml。妊娠3638周：高峰，1000-1500ml。妊娠足月：约800ml。,羊水成份,内含9899水分。l2无机盐及有机物。悬浮物：胎儿产物。含大量激素和酶。少量白细胞、白蛋白、尿酸盐。,羊水成份（生物学）,表面活性物质内皮素白三烯白介素-1和TNF-前列腺
4、素类花生四烯酸促凝血酶原激酶,羊水成份（悬浮物）,胎毛、胎脂、胎垢胎儿上皮胎粪、胎儿肠粘蛋白（胚胎）滋养层引起肺血管机械性梗阻（作用较小）,兔羊水栓塞试验,18只怀孕24天家兔。剖宫产取出羊水和胎盘。实验液体：生理盐水（NS）、羊水（AF)、混有胎盘提取液的羊水（PAF)。注射：经耳缘静脉注入血液循环。,兔羊水栓塞试验,试验液体注入前、注入5min后、45min后从兔右心室取血。注入羊水后结果：ET、NO。,ET,内源性长效血管收缩调节因子强效收缩血管。半衰期很短（5min），主要在肺、肾清除。,使纤维蛋白原水平明显下降,使PT明显延长,使TT明显延长,使APTT明显延长,右心血片状物,右心血
5、毳毛,肺血管内羊水碎片,肺动脉痉挛,肺组织内大量嗜酸性粒细胞浸润,其它相关研究,纤溶亢进？No,其它相关研究,兔 自体羊水注射引起引起明显的羊水栓塞表现5min 血小板计数明显下降TEG凝血过程加速。,人体调查,AFE 9人 vs 正常对照 22人 AFE症状发生后14h血标本、12-24 h尿标本。正常人入院、产时、产后相应标本。AFE 6/9死亡，均DIC输血。7人没有肥大细胞脱颗粒的表现(组胺、类胰蛋白酶水平不高）。,也有人报告确诊AFE病人类胰蛋白酶明显上升,血中补体系统浓度,补体系统参加了AFE反应,可能的病理生理,羊水进入母体循环，异体抗原触发过敏反应。肥大细胞脱颗粒，组胺和类胰蛋
6、白酶释放。同时补体系统被激活。,急性肺动脉高压,炎症因子释放-肺小动脉痉挛收缩羊水机械阻塞凝血系统激活,凝血机能障碍,羊水入母体循环促使plt聚集、补体激活。羊水中的组织因子 入母体循环 激活因子激活X因子，启动凝血系统。消耗性凝血功能障碍。,多表现为二个阶段,第一阶段：肺动脉痉挛，肺动脉高压，右心衰，低氧血症，继而心肌、肺毛细血管损害，左心衰、急性呼吸窘迫。第二阶段：大出血、宫缩无力、DIC，也可以直接表现致命性出血不止。,监 测,循环：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。呼吸：CO2、SpO2、血气。内环境：血气分析。凝血功能：PT、APTT、TEG、纤维蛋白原、血小板计数.。,保持呼吸
7、循环稳定,保证氧合（PaO260 mmHg)-面罩吸氧、气管插管维持心排出量和血压-快速输入晶体液、使用血管活性药物,收缩压90mmHg，尿量0.5ml/kg/h。,防治血容量不足,凝血机能障碍失血输入红细胞。处理子宫出血：胎盘残留、宫颈口撕裂。宫缩无力：双侧子宫动脉栓塞、宫腔充填、子宫切除。,纠正凝血机能障碍,aPTT延长：FFP纤维蛋白原1g/L：冷沉淀Plt 20,000/l：输血小板。顽固性DIC：重组因子。,胎 儿,监测胎儿，尽快分娩（产钳）。复苏反应不好时立即剖宫产-抢救胎儿、剖宫产后易于复苏。,碳酸氢钠（2014年）,Evans S：剖宫产病人，胎儿产出后心跳停止，TEE发现急性
8、肺动脉高压、右室负荷过重，左室空虚。用碳酸氢钠作肺血管扩张剂，自主循环立即恢复，其它心功能指标也迅速恢复。,BIS,一例孕33周、29岁初产妇，全麻下剖宫产。婴儿产出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至 5mmHg,峰气道压升至35cmH2O，NIBP测不出来，使用血管活性药物后好转。作者认为BIS可能预警羊水栓塞。,TEG指导处理凝血功能,择期剖宫产病人，突然呼吸停止、循环血压测不出，随后血凝不止，疑为羊水栓塞。TEG示纤溶亢进、低纤维蛋白血症。立即补充凝血因子和氨甲环酸，处理成功。,ECMO,33岁急性羊水栓塞，心跳停止，立即启用ECMO。作者认为早期
9、应用，可以避免进一步的脏器损害。,NO（nitric oxide）,一产妇急性羊水栓塞，循环虚脱，简单处理后急剖宫产，产后表现严重低氧血症、大剂量正性肌力药物、严重出血倾向。TEE：急性右心负荷过重、肺动脉高压、急性左心舒张受限（右室扩大）吸入NO40 ppm，心肺功能迅速改善，母婴平安。Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient withamniotic fluid embolism.,也有报告吸入前列环素,子宫动脉栓塞,2例，产时突然循环虚脱，第1例心跳停止，第2例
10、呼吸功能不全、意识改变。疑为AFE产后病人严重出血，DIC子宫动脉栓塞，成功止血，避免了子宫切除。,丝氨酸蛋白酶抑制剂,30岁，多次妊娠，孕38周，产时出血不止，血液学检查示DIC，怀疑羊水栓塞。输入全血、使用丝氨酸蛋白酶抑制剂 FOY，约2h后，出血肿在渐止，生命体征趋于平稳。,诊 断,临床表现.。肺组织中：胎儿扁平上平、肠粘蛋白、胎脂、头发通过免疫组化检查细胞角蛋白、特殊染色等方法检测。,生物学标志物,母体血清-serum sialyl-Tn antigen（STN抗原）。-zinc-coproporphyrin 锌-粪卟啉。,羊水栓塞的后果,AFE病人中，1小时内近50%死亡。其余50%，多数很快出现凝血功能障碍。产妇死亡率 13%61%。,羊水栓塞的后果,活下来的产妇中，多数有神经系统并发症，有人报告只有15%产妇恢复正常。新生儿存活率 39%79%，其中不少有缺 血缺氧性脑病。,再次妊娠？,有9例羊水栓塞过的病人再妊娠生产未再发生羊水栓塞。羊水栓塞似乎不会复发。,小 结,产妇产时、产后突发呼吸循环功能障碍，出血不止，急性肺动脉高、右心衰、左心衰。稳定循环、纠正凝血功能障碍、防止出血，抢救胎儿。预后不佳比例较高。,谢谢！,
