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1、翼点入路相关问题,学生：贾亮导师：焦保华 教授,翼点入路是解决鞍区的疾病常用的入路，应用广泛，尤以Yasargil应用熟练。通过解剖外测裂，磨除蝶骨嵴以及额叶底部眶顶，在额颞叶之间形成一个圆锥形的工作空间，尖端指向岛阈。通过这个间隙打开额叶底部、视交叉和颈内动脉的蛛网膜，进而暴露鞍旁、脚间池甚至桥小脑池。见图1,适用范围：同侧和对侧的前颅窝；同侧的眶区；鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；同侧的中颅窝和颞区的内底；整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动
2、脉部分。,1.患者体位,仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-20度，后仰10-15度，使额骨颧突处手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁。用Mayfield-Kess头架固定头部。此入路的头位根据颅内病变的部位和性质可略有不同变化：鞍内病变头应少仰些，而鞍上、上斜坡病变则应稍多仰些；嗅沟脑膜瘤可略向对侧多旋转和向对侧肩部多倾斜些；当采用翼点入路与纵裂入路联合探查三脑室肿瘤时，头部的后仰和旋转，均应减少至最低限度，以兼顾二者需要,患者体位,2 皮肤切口,标准入路：于颧弓上耳屏前1cm 切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。改良微创入路：起始与上相同，但
3、切口终点位于眼外眦上的额部发际。改良扩大翼点：起始相同，上升后沿耳轮上方转向后方，向上倾斜，直至顶骨粗隆，再转向前上方倾斜，到离中线6cm左右的发际边缘。,标准入路,改良微创入路,改良扩大翼点,3 面神经颞支保护问题,面神经颞支，为2-4支，从腮腺上缘穿出后，经过颧弓中后1/3交界处进入颞区，多数位于颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间，有时存在颞肌后到前1/4的位置。向上支配耳上肌，向前支配眼轮匝肌和枕额肌的额腹。手术损伤后可导致额肌、眼轮匝肌和皱眉肌的麻痹，患者出现同侧额纹消失，抬眉困难。,3 面神经颞支保护,1）手术刀垂直切开头皮要直接达到颞肌筋膜，然后采用2种方法分离。A锐性分离，就是紧贴着筋脉
4、表面用手术刀向前分离。B钝性分离，用纱布在头皮下方筋膜表面用拇指按住，然后双手向前推皮瓣的钝性分离2）筋膜下分离，沿头皮切口切开颞筋膜，在颞筋膜下与颞肌之间进行分离，将面神经颞支包含于此头皮-颞筋膜瓣中。3）对于颞肌不太发达的患者，不分颞肌筋膜，而将皮瓣连同颞肌一同翻向前下,4 颞肌的处理,Yasargil法 沿额骨颧突切开颞肌附着处，向远心端分离3-4cm，沿颞肌附着外缘0.5cm 切开骨膜，另外沿皮瓣基部1cm 左右平行切开骨膜，两切口相交，额部骨膜呈三角形，逐渐分离至眶缘。改良：考虑到颞肌完全分离，无附着点，肌肉萎缩严重，故对Yasargil的肌肉切口少许修改，在颞肌附着处内侧，颞线下0
5、.5-0.7cm切开肌腱，以便骨瓣复为后行颞肌-颞肌腱缝合,5 骨瓣及硬膜瓣,第一孔（即关键孔Key hole）在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。分离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处。注意：在关键孔处钻颅时，钻头开始垂直于骨面，钻入板障后应将钻头方向与矢状面靠拢，以免打穿眶板和眶筋膜。,6 外侧裂的分开,关键是要找到一个界面，沿蛛网膜间隙进行分离（一般将侧裂的动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，从侧裂的额侧分开）切开将额叶固定于前颅窝、颞极和视交叉硬脑膜的蛛网膜索和带然后依次打开视神
6、经两侧的视交叉池，视交叉上的终板池和以下的嗅池，最后打开双侧的颈动脉池和终板池，脚间池，产生较大空间，显露病变。,7 鞍区的四个解剖间隙,第1间隙位于视神经之间；第2间隙位于视神经和颈内动脉之间；第3间隙为颈内动脉和动眼神经之间；第4间隙位于终板池内。,间隙是最常用间隙,对于较小的鞍内型和鞍上型肿瘤经间隙能完成全切除 当遇到前置型视交叉或肿瘤推移使间隙变小或肿瘤向鞍旁、鞍后发展时,间隙成为主要手术途径当肿瘤向鞍旁发展或蝶骨嵴内 1/3肿瘤累及外侧分支,需经间隙操作当肿瘤由鞍上突入或限局性三脑室前部肿瘤经间隙、不能切除时,可打开终板经间隙切除肿瘤。,8翼点入路的优缺点,优点a、到达鞍区的解剖距离
7、短；b、充分利用了自然的平面和空间，不必过分的牵拉脑组织；c、目前研究充分，积累的经验丰富；d、应用比较灵活，可以在原范围上进行扩大及移动。,缺点：a、手术操作角度倾斜，经验不足导致肿瘤残留或重要结构损伤；b、第一间隙操作时容易出现视神经下方肿瘤残留；c、不可避免的脑组织牵拉（尽管牵拉损伤小，但是仍然容易出现不可逆的脑损害，甚至有的不得不切除部分颞叶的）；d、颅外损伤重，同时部分病人颞肌萎缩，导致张口困难。,9 病例,鞍上三脑室外型颅咽管瘤采用手术入路：冠状切口额下入路？翼点入路？术前考虑采取翼点入路，以终板入路切除可能性较大，术中1间隙未见肿瘤，2间歇见肿瘤前份，3间隙亦可见肿瘤，终板膨隆不显著，从2间隙囊内切除肿瘤，瘤内减压后逐步分离切除包膜，最终分离肿瘤上份与下丘脑粘连，镜下全切。,结束谢谢,
