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1、1,第四章 急性脑梗死的 治疗进展,2,脑梗死是神经科的常见疾病，是缺血性脑血管病的严重类型，具有发病率高，复发率高，死亡率高和致残率高的特点，是当今世界严重危害人类健康的最主要疾病之一。,3,其病因可以是血管、血液、血液动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。脑动脉一旦堵塞，缺血、缺氧区的脑组织细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，一系列与损伤相关的细胞兴奋性信号通路发生耦联，同时兴奋性氨基酸、钙离子和自由基三者之间相互促进形成恶性循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向转化。,4,对急性缺血性脑梗死的治疗分为三个阶段：超早期(发病16h以内)急性期(发病48h以内)恢复期,5,1、治疗原则:(1)要特
2、别重视超早期和急性期的处理,要注意整体综合治疗与个体化相结合,针对不同病情、不同病因采取有针对性的措施;(2)尽早恢复脑缺血区的血液供应、改善微循环,阻断脑梗死的病理过程,依据不同病情选择治疗方案;(3)防治缺血性脑水肿,适时应用脱水、降低颅压的药物。,6,(4)重视缺血性细胞的保护治疗,应尽早应用细胞保护剂,针对缺血后启动导致神经元死亡不同机制进行综合治疗,包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑代谢激活剂等。(5)要加强监护和护理,预防和治疗并发症;(6)早期、系统化及个体化的康复治疗,以及针对致病危险因素的治疗,预防复发。,7,2、再灌注治疗1)溶栓治疗2)溶栓治
3、疗的时间窗：溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h，最好在3h内进行。3)常用溶栓药物：临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-Pa）和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-Pa）、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（rscu-Pa）。,8,注：t-Pa及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂、巴曲酶等。后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮（NO）的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，
4、对缺氧后损伤的神经元有保护作用。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板粘附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性。,9,4）用药途径和方法 全身静脉给药 局部动脉给药溶栓两种。,10,早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间。而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。,11,5）老年脑梗死患者溶栓治疗的适应证：患者年龄应80岁，无严重的心肝肾功能不全，有明确的神经
5、系统定位体征，经脑CT排除颅内出血，发病在 6 h之内。进展性脑梗死可延至 12 h，治疗前收缩压200 mmHg或舒张压120 mmHg，患者无意识障碍，无出血性疾病及出血性素质，且需排除短暂性脑缺血发作(TIA)。椎基底动脉系统的急性脑梗死病情重，预后差，故患者即使存在意识障碍也可考虑进行溶栓治疗，且治疗时间窗可延长至 12 h以内。,12,2、动脉支架治疗 对于颅内动脉狭窄的治疗目标是重建狭窄血管，目前，在国内开展的主要介入技术包括：急性颅内动脉血栓形成经动脉溶栓 弓上颅外段大动脉狭窄的血管内成 形技术 症状性颅内动脉狭窄的血管内成形 技术，是目前研究的热点。,13,3、抗血小板治疗,目
6、前常用的阿司匹林在抗血小板治疗方面具有肯定的作用，现已被广泛地应用于缺血性脑血管病的治疗，服用后能显著地减少复发率和死亡率。国际性卒中临床药物试验结果表明，每1000例病人中，使用阿司匹林的病人死亡和不能独立生活的病人比未使用阿司匹林者少140例（14%）。另外，阿司匹林还具有清除自由基的作用。,14,4、抗凝治疗,抗凝治疗可用于急性颅内或颅外动脉阻塞以及进展性脑血栓形成。对于年龄80岁、昏迷及有出血倾向的老年患者则属抗凝治疗的禁忌证。近年的研究显示在脑梗死的早期进行抗凝治疗是安全可行的。其常用药物有：肝素、低分子肝素及口服抗凝药物，如华法令等。注：其中肝素的治疗作用尚有争议，其确切疗效有待进
7、一步评估，而低分子肝素具有同等抗血栓形成作用和较高的生物利用度，并且其出血不良反应较小，从而为急性脑梗死的抗凝治疗提供了新的选择。华法令等口服类抗凝药物由于显效较慢，故仅适用于脑梗死的预防或缓慢进展的脑梗死患者的治疗。,15,5、脑保护治疗,针对大脑神经元及大脑胶质细胞的治疗,就是狭义或通常所说的脑保护治疗(广义的脑保护治疗应该包括针对神经系统疾病的所有治疗措施)。在脑梗死急性期治疗中,神经保护是重要的治疗措施,它是通过抑制异常生长过程来保护缺血脑细胞的方法，日前研究的神经保护剂有：自由基清除剂、钙拮抗剂、兴奋剂氨基酸拮抗剂、神经生长因子、抗细胞间粘附因子等。但是，至今为止仍然没有公认的具有显
8、著疗效的神经细胞保护性药物。,16,6、卒中单元,卒中单元（stroke unit，SU）（脑卒中病房）：指专门的医务和相关人员，依据特定的临床指南，在固定或不固定的区域，有组织地预防、治疗和管理脑卒中患者，包括从危险因素检出并干预，到脑卒中急救、监护、各种针对性治疗和一般支持治疗，以及最后对脑卒中后的瘫痪肢体康复、语言训练、心理康复、二级预防和健康教育全过程。卒中是重大的公共健康问题，需要神经内、外科、神经放射学科、康复科及重症监护人员等多学科的人员共同参与完成，而综合治疗和卒中单元管理是目前卒中治疗最有效的手段。,17,欧美等国的研究显示：卒中单元是治疗脑卒中确切有效的方法，不仅能降低患者的死亡率，提高存活患者的生存质量，而且明显缩短住院时间和减少医疗费用。在卒中单元接受治疗的患者10年的结果好于在普通病房治疗的患者；卒中急性期卒中单元标准化的系统治疗和康复计划改善了10年的生存和功能状态，并且增加了患者在家中生活的比例。此项措施是目前应该大力推广的，而且有向卒中中心发展的趋势，值得关注。,18,总之，急性脑梗死的治疗是神经科研究的热点问题之一，除了应有的治疗措施外，最确切有效的方法是卒中单元（SU），卒中中心的SU的进一步发展，是脑卒中的组织化治疗的发展方向，也将是我国今后治疗急性脑梗死的先进模式。,
