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1、职业病诊断问题法律责任,安徽省职业病防治院陈葆春2012年11月,职业病信访分析(卫生部信访资料),1、来访数量（批次）：2001年 1 2002年 27 2003年 44 2004年 55 2005年 96 2006年 100 2007年 145 增率：111.11%,2、来访人次：2001年 1 2002年 27 2003年 61 2004年 238 2005年 142 2006年 154 2007年 186,3、来信件次 2001年 3 2002年 55 2003年 61 2004年 18 2005年 83 2006年 84 2007年 94,4、来信人次 2001年 3 2002年 6
2、6 2003年 104 2004年 18 2005年 88 2006年 84 2007年 124,信访特点：1、数量增加幅度快；2、重访比率高：2007年重访比率占82%。3、处理难度大；4、大规模群体性上访事件突出；,5、反映问题涉及多个层面：法规政策层面：职业病目录覆盖不全。专业技术层面：质疑诊断结论；质疑诊断与鉴定人员是否按诊断标准进行诊断与鉴定；质疑鉴定程序；质疑诊断证明的有效性。,管理操作层面：无资质的机构和组织进行职业健康体检；质疑诊断机构的公平和公正性；质疑专业人员的能力与水平。在投诉对象方面：对政府监管理部门，主要是劳动场所职业危害与健康损害情况的认定。,6、“诊断结论”是焦点
3、 目前主要的问题都反映在职业病诊断结论上；如容易引起歧义的诊断结论、表述和界定不够准确等问题。,问题分析,1、外部问题：劳动合同制度不健全，用工管理混乱，劳动关系不清。2、内部问题：（1）职业病诊断机构不严格依法依标开展诊断工作，诊断程序不规范。病历、诊断证明书等法律文书书写不严谨，造成双方当事人以及当事人与职业病诊断机构对诊断结论的不同理解。,（2）有的单位害怕承担责任，回避矛盾，对应当受理的诊断申请不予受理，使一些本应当进入诊断程序的申请者得不到及时诊断，对于劳动者的合理诉求久拖不办，使矛盾激化。也有不具备职业病诊断资格的单位擅自进行诊断，有极个别单位把职业病诊断作为创收的手段，不惜违反国
4、家职业病诊断鉴定规定，造成了极其不良的后果。,（3）现行职业病诊断与鉴定规定还不够完善，如职业病诊断证明书、诊断鉴定书等法律文书还有待进一步规范；（4）有的职业病诊断标准操作性不强，条文表述容易引起歧义，诊断分级不够科学，界定不够明确，致使存在不同理解，并成为争议的焦点和解决问题的难点。,（5）职业健康监护与职业病诊断鉴定工作脱节，职业健康体检工作不规范，体检机构和诊断机构各自的职责应进一步明确，工作机制也有待进一步理顺。（6）职业病诊断机构的技术能力极待提高。,关于职业病目录,制定职业病目录的目的：预防 登记 报告 赔偿,ILO基础职业病名单 与中国职业病名单的比较,ILO职业病名单分类按致
5、病因素分为:1、化学因素；2、物理因素；3、生物因素。按靶器官、系统分为：1、呼吸系统疾病；2、职业性皮肤病；3、骨骼-肌肉系统损伤性疾病；4、精神-行为障碍。职业性肿瘤；其他疾病。,中国分类按致病因素分为:1、粉尘：尘肺；2、化学毒物；3、物理因素；4、职业性放射性疾病；5、生物因素按靶器官分为：1、职业性皮肤病；2、职业性眼病；3、职业性耳鼻喉口腔病；职业性肿瘤；其他疾病。,中国职业病目录,法定职业病偏少 分类不合理 名单目录条款局限（部分分类无开放条款）过于细化 制定名单目录的意义、目的不明确 准入条件不清楚,认识上存在差距,欧洲职业病名单只是一个建议书，涉及三个方面的问题，既考虑病，也
6、考虑赔偿，名单是开放性的，哪怕不在名单内的也可赔偿，只要证明是职业性的。名单并不是理想的工具，但是指导的基础。重点强调“科学证据”，“与工作有因果关系”。,职业病名单（目录）准入条件,1 ILO职业病名单准入条件 科学性;多数成员国职业病名单已列入的;设开放性条款(the open provisions of the list)。,科学性：它们与特定的暴露或特定因素之间构成因果关系；它们的发生与特定的工作环境和特定的职业有关；它们发生在有关的人群中，其发病频率超过一般人的平均发病率。,2国际雇主协会组织 必须有确切的科学依据，疾病与暴露危害因素间的联系能够在实验室、流行病学资料方面具有一致性，
7、即在所确定的疾病与暴露之间具有病因上的联系。,国情:在研究和提出职业病名单时，要充分考虑现阶段国家经济与社会发展水平；要考虑国家在职业病诊断中的能力建设。,职业病诊断的难点,一、劳动关系不明确 劳动关系不明确，是最常见的职业病诊断难点问题之一。由于劳动者法律意识薄弱，部分用人单位守法意识差，有关劳动合同的监管不到位等原因，造成劳动者与用人单位没有签订劳动合同，劳动关系不能确定，使证明劳动关系最有效的证据缺失。,用人单位情况变更，如名称变更、所有人变更或用人单位破产、合并等，也往往导致劳动关系难以确定。有些劳动者因年龄、婚姻状况等问题影响应聘，持他人身份证就业，发生职业病危害后果后，也使劳动关系
8、难以确认。,处理办法：1、依据其他佐证确定 根据人力资源与社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知（劳社部发200512号）有关劳动关系确认的规定，用人单位未与劳动者签订劳动合同，认定双方存在劳动关系时可参照下列凭证：(1)工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费的记录；(2)用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件；,(3)劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；(4)考勤记录；(5)其他劳动者的证言。2、依据劳动仲裁结论确定 劳动者与用人单位就是否存在劳动关系引发争议的，可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，确认劳动关
9、系后再申请职业病诊断。诊断机构可依据劳动仲裁结论确定劳动关系。,3、依据用人单位提供的证明 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第七十六条规定：“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持。但对方当事人认可的除外。”如果用人单位承认劳动关系存在，诊断机构可以依据用人单位的证明确定劳动关系。,二、职业危害接触史不明确 1、用人单位不明确；2、接触时间不明确；3、接触因素不明确；4、接触剂量不明确；5、上岗前健康状况不明确；,1、责成用人单位提供证明材料 职业病防治法第四十八条规定:用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职
10、业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。,要求用人单位、劳动者和有关机构提供与职业病诊断有关的资料，这是法律赋予职业病诊断机构的权利。劳动者申请职业病诊断，用人单位负有举证责任，这一规定实际上是“举证责任倒置”原则的体现形式之一。用人单位不提供资料时，则应承担举证不力的法律后果。,第四十九条规定:职业病诊断、鉴定过程中，用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料的，诊断、鉴定机构应当结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害接触史，并参考劳动者的自述、安全生产监督
11、管理部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断、鉴定结论。,劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，诊断、鉴定机构应当提请安全生产监督管理部门进行调查，安全生产监督管理部门应当自接到申请之日起三十日内对存在异议的资料或者工作场所职业病危害因素情况作出判定；有关部门应当配合。,职业病诊断、鉴定过程中，在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，可以向当地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；接到申请的劳动人事争议仲裁委员会应当受理，并在三十日内作出裁决。,当事人在
12、仲裁过程中对自己提出的主张，有责任提供证据。劳动者无法提供由用人单位掌握管理的与仲裁主张有关的证据的，仲裁庭应当要求用人单位在指定期限内提供；用人单位在指定期限内不提供的，应当承担不利后果。,劳动者对仲裁裁决不服的，可以依法向人民法院提起诉讼。用人单位对仲裁裁决不服的，可以在职业病诊断、鉴定程序结束之日起十五日内依法向人民法院提起诉讼；诉讼期间，劳动者的治疗费用按照职业病待遇规定的途径支付。,2、请有关机构提供证明材料*职业病诊断、鉴定机构需要了解工作场所职业病危害因素情况时，可以对工作场所进行现场调查，也可以向安全生产监督管理部门提出，安全生产监督管理部门应当在十日内组织现场调查。用人单位不
13、得拒绝、阻挠。,3、依据现场调查资料确定 通过必要的现场劳动卫生学调查，根据生产工艺、原材料、中间产物、产品、防护等情况，评估劳动者接触职业病危害的情况。4、依据流行病学调查资料确定 对于工作场所情况已发生变化的，可以通过流行病学调查，对同工种、同工龄的健康体检，了解其他劳动者的健康情况，依据流行病学调查结果判定。,三、职业史和职业病有害因素接触史取证难 1、用人单位不与劳动者签订劳动合同或签订虚假合同；2、用人单位不如实提供劳动者的职业史、职业危害接触史；3、用人单位不向劳动者提供健康档案；4、用人单位不如实提供作业场所监测资料；5、用人单位解散、拆并、破产；6、作业场所作业环境发生变化。,
14、“重复诊断”和“异地诊断”,1、根据职业病防治法的有关规定，劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。某一诊断机构已作出职业病诊断的，在没有新的证据资料时，其他诊断机构不再进行重复诊断。（最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见对经常居住地的解释：公民离开住所地最后连续居住一年以上的地方，为经常居住地）。,2、在尘肺病诊断中涉及晋级诊断的，原则上应当在原诊断机构进行诊断。对职业病诊断结论不服的，应当按照职业病诊断与鉴定管理办法申请鉴定，而不宜寻求其他机构再次诊断。3、职业病诊断机构应当严格按照职业病诊断与鉴定管理办法的规定进行
15、诊断，凡违反规定作出的诊断结论，应当视为无效诊断。,“规定”规定了哪些内容？,在批准的职业病项目范围内开展诊断；从事职业病诊断的医师应当具备法律法规规定的相关条件：具有执业医师资格；具有中级以上卫生专业技术职务任职资格；熟悉职业病防治法规和职业病诊断标准；从事职业病诊疗相关工作五年以上；熟悉工作场所职业病危害防治及其管理；经培训/考核合格。从事职业病诊断的医师应取得省级卫生行政部门颁发的资格证书。,职业病诊断应当按照职业病目录和依据职业病诊断标准进行诊断，结合：职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，在综合分析后作出；集体诊断；职业病诊断证明书由参加诊
16、断的医师共签署；规范问题：记录、诊断程序问题：诊断、鉴定,4、职业病诊断机构在职业病诊断过程中应当严格执行职业病诊断相关规定。某一机构已做出诊断的职业病，其他诊断机构不得进行重复诊断。尘肺病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。,职业病诊断机构存在的问题,一、职业病诊断(鉴定)行为不规范 1、法律意识不强；2、对新的诊断/鉴定法规、制度、规范跟踪、理解不够；3、未建立职业病诊断(鉴定)质量管理体系；4、不按法定程序诊断鉴定，甚至无资质诊断；5、诊断鉴定文书、证明书书写随意、极不规范；6、对职业健康监护、职业病诊断档案保管不善、不全甚至没有建立档案；7、不按法律规定履行职业病报告的职责。,二、职业
17、病诊断专业技术人员的技术和政策水平参差不齐 对国家有关职业病防治的法律法规不熟悉；对职业病诊断标准理解不透、掌握不准，职业病诊断漏诊、误诊现象严重；相关学科专业技术进展不了解、不掌握。,三、诊断机构能力建设不足 具备职业病诊断能力的机构区域分布极不平衡；职业病诊断机构硬件设施不到位；职业病诊断技术人员短缺，无法满足集体诊断的要求；职业健康体检和职业病诊断机构人员素质有待提高。,四、职业病诊断机构权限范围 卫监督发200736号文：凡经省级卫生行政部门批准承担职业病诊断的医疗卫生机构，在批准的职业病诊断项目范围内依法开展职业病诊断工作；职业病诊断是技术行为，不是行政行为，没有行政级别区分，出具的
18、诊断证明书具有同等效力；,劳动者申请职业病诊断时，应当首选本人居住地或用人单位所在地的县（区）行政区域内的职业病诊断机构进行诊断；如本地县（区）行政区域内没有职业病诊断机构，可以选择本地市行政区域内的职业病诊断机构进行诊断；如本地市行政区域内没有职业病诊断机构，可以选择本地省级行政区域内的职业病诊断机构进行诊断。,五、职业健康监护率低，质量差 职业健康检查机构和用人单位将职业健康检查混同于一般的健康体检，职业健康检查的质量不容乐观，导致很多的职业病不能做到早期诊断，早期治疗；体检资质不符合要求或无资质体检；无证上岗。,对职业健康体检结果不进行评价（分个体评价和群体评价）有无职业禁忌证？是否需要
19、调离？是否需要复查？有无疑似职业病？是否需要进行职业病诊断？,相关规定,职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书应当明确是否患有职业病；患有职业病的，应当载明职业病的名称、程度、处理意见和复查时间。依法批准的各职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书，具有同等法律效率。职业病诊断机构可以根据需要，聘请其他单位取得职业病诊断医师资格的职业病诊断医师参加诊断工作。受聘的医师参与诊断结论的讨论，并在职业病诊断证明书上署名。,当事人对职业病诊断结论有异议时，应当按照职业病诊断鉴定的有关规定申请鉴定。在没有新的证据资料时，不应重新申请诊断。具备医疗执业许可证的医疗机构才能申请从事职业病诊断工作。职业病诊断鉴定管
20、理办法第四条“与开展职业病诊断相适应的医疗技术人员”是指：与所开展的职业病诊断项目相适应并符合办法第八条规定的职业病诊断医师；必要的护士、仪器操作人员等。,名以上医师集体诊断，所指医师不一定是承担职业病诊断的医疗机构的职业病诊断医师。参与集体诊断的医师，可以由承担职业病诊断的医疗机构根据诊断工作需要组织不同专业的具有职业病诊断资格的医师集体诊断。,职业病诊断机构的管理,严格审批条件统筹考虑、合理布局充分利用现有医疗卫生资源加强监督检查对日常监督检查或者年度考核不合格的，要责令限期改正；对逾期不改正或者经检查仍不合格的，要注销其资格。,诊断鉴定管理办法修订要点,修订原则 1、合法性原则：与现行有
21、关法律法规相衔接，如：职业病防治法、劳动法、劳动合同法、行政许可法、工伤保险条例、医疗机构管理条例等。2、合理性原理：平衡各有关主体的合法权益。3、实用性原则：重点在解决原办法实施中遇到的问题，修订概念、定义不清、容易产生歧义的条款，提高可操作性，减少以至消除诊断鉴定纠纷。,主要修订内容：7章41条7章56条1、关于用人单位责任：明确规定了用人单位的举证责任内容，包括举证内容、时限、假证和举证不能的后果及法律责任；明确规定了用人单位未安排职业病人、疑似职业病病人进行诊治的违法情形和法律责任。,2、关于劳动者的诊断机构选择权 劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病
22、诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。原办法把居住地定义为“经常居住地”，使离开原居住地连续工作1年以上的劳动者只能选择在用人单位所在地申请诊断，实际上限制了劳动者的选择权。修订后的办法所称的劳动者居住地是指劳动者的住所地。,3、关于职业病诊断机构的责任 进一步规定了职业病诊断机构的诊断范围、索证权、必要时的调查权、保密义务、告知义务、诊断各阶段的时限、诊断过程和诊断文书档案管理等，同时还明确规定了可以终止诊断的情形，使诊断机构的权利义务更加明确。,终止诊断的情形,诊断机构在诊断过程中，发现有下列情形之一的，可以终止诊断；已做出诊断结论的，可以撤销诊断结论和职业病诊断证明书。同时，书面通知当事人和
23、用人单位所在地县级人民政府卫生行政部门：提供虚假材料的；不接受医学检查、观察，或者医学检查过程中有弄虚作假行为的;对诊断机构及其工作人员有利诱或胁迫行为的；其他影响诊断公正性的行为;,4、关于诊断原则 进一步阐明了“综合分析”、“归因诊断”、“集体诊断”等诊断原则的主要内容，并对如何应用诊断原则做出了规定，对归因诊断原则中的“排除其他致病因素后，应当诊断为职业病”修改为“没有证据证明非职业因素与病人健康损害的必然关系的，应当诊断为职业病”，使诊断原则更加明确，更具可操作性。,案例分析,患者xxx,女性，40岁,一年前在某区医院就诊,诊断为“淋巴瘤”，治疗期间发现白细胞减低，医院建议患者到职业病
24、诊断机构进一步明确诊断。某诊断机构经过询问职业史，现场调查，收集工作场所监测资料，并多次（10次）查白细胞均低于4000/L，于是作出了“职业性慢性轻度苯中毒”的职业病诊断，并出具了职业病诊断证明书。用人单位对此诊断提出异议，向某地职业病诊断鉴定委员会提出鉴定申请，其理由是患者患有“淋巴瘤”，白细胞减低可能与“淋巴瘤”有关，鉴定委员会办公室受理了申请。,分析：1、职业史：用人单位（外资企业）主要生产汽车配件，使用有机溶剂。患者认为接触苯（6-7年），用人单位明确否认溶剂中含苯，只含有甲苯、二甲苯等物质。2、用人单位提供的所使用的溶剂清单，证明不含苯。3、工作场所检测：用人单位提供了历年由监督机
25、构检测的结果，苯的检测结果都是低于最低检出浓度，甲苯、二甲苯浓度有时超标。4、诊断机构现场调查：生产场所是否使用苯不明确，现场检测：苯低于最低检出浓度，甲苯、二甲苯超标。,讨论 1、苯中毒的诊断是否成立？2、诊断苯中毒的依据是否充分？3、该病例白细胞减低如果不是苯所致，又是什么原因？4、诊断过程有什么问题？5、有哪些因素可导致白细胞减低？,白细胞减少原因分析:1.化学因素:苯、三硝基甲苯、二硝基酚、砷化合物、四氯化碳、有机氯、巯基乙酸、烃类化合物等。2、放射性物质。3、药物：氯霉素、他巴唑、氯苯嗪、甲亢平、消炎痛以及抗肿瘤药物等。4、造血系统、免疫系统疾病。,职业性苯中毒的诊断GBZ68-20
26、08,笨作业人员的职业健康检查：目标疾病：职业性慢性苯中毒 诊断起点：连续三个月内每二周复查一次血象 白细胞低于4109/L或中性粒细胞低于2109/L，血小板低于80(60)109/L 观察对象：白细胞4-4.5109/L 质量控制关键：血象检查静脉血。,案例分析,患者xxx,男性，50岁,在某市蓄电池（外资）企业工作，因发生劳资纠纷，在劳动仲裁过程中，患者提出进行职业病诊断。某诊断机构根据患者提供的职业史，实验室检查结果，作出了“职业性轻度铅中毒”的诊断，用人单位对该诊断提出异议，申请职业病鉴定，其理由是本厂工作场所铅检测结果符合国家标准，该患者铅中毒诊断不成立，鉴定委员会办公室受理了用人
27、单位的申请。,鉴定分析：1、该患者在现工作岗位接触铅有限，但经常到其他岗位协助工作并接触铅，同时，该患者到本外资企业工作前，曾在某国营蓄电池厂工作20余年，并多次诊断铅中毒行驱铅治疗，本次检查结果：血铅、尿铅正常，神经肌电图检查显示有周围神经病肌电图改变。2、该外资企业工作场所铅检测在国家标准限值以下。（铅尘PC-TWA0.05mg/m3，铅烟0.03mg/m3）。,讨论：1、本病例铅中毒诊断是否成立？依据是什么？2、诊断结论是否符合规范?3、血铅、尿铅正常，仅有周围神经病的肌电图改变，可否诊断铅中毒？4、血铅、尿铅改变与周围神经病的关系？5、应排除哪些非职业性因素所致的周围神经病（鉴别诊断）
28、？,中毒性周围神经病原因 1.化学物质:金属及类金属:砷、铅、铊、有机汞化合物；溶剂:二硫化碳、三氯乙烯、正己烷、四氯化碳、汽油、乙醇；有机磷化合物:磷酸三甲苯酯（TOCP）、对硫磷、敌百虫、敌敌畏、内吸磷、马拉硫磷等；窒息性气体:一氧化碳、笑气；其他:氯丙稀、丙烯酰胺、溴甲烷等。2、内分泌科疾病：3、营养缺乏病：,职业性慢性铅中毒诊断标准GBZ37-2002,铅作业人员的健康检查:目标疾病:职业性慢性铅中毒 诊断起点（职业接触上限值）:血铅2.9molL（0.6mg/L、600g/L）或尿铅0.58molL（0.12mg/L、120g/L）；且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：尿-氨基一
29、r一酮戊酸61.0molL（8mg/L、8000g/L）者；血红细胞游离原卟啉（EP）3.56molL（2mg/L、2000g/L）；红细胞锌原卟啉（ZPP）2.91molL（13.0g/gHb）。,诊断性驱铅试验，尿铅386molL（0.8mg/L、800g/L）或482mol24h（1mg/24h、1000g/24h）者，可诊断为轻度铅中毒。观察对象：尿铅0.34molL（007mgL、70gL）或0.48mol24h（0.lmg24h、100g24h）；血铅1.9molL（04mgL、400gL）；诊断性驱铅试验后尿铅1.45molL（0.3mgL、300gL）而386molL（0.8gL）者。引进职业接触限值（可接受上限值）与诊断下限值（诊断值）的概念质控关键：生物样品的检测，关键是血铅的测定,中度铅中毒：具有下列一项 腹绞痛；贫血；轻度中毒性周围神经病。重度铅中毒：具有下列一项 铅麻痹；中毒性脑病;注意分级起点,总 结,1、规范采集病史：掌握问诊要点，要求系统完整，重点突出，准确真实，描述确切。职业史；职业病危害接触史；现病史：注意发病规律；过去史（既往病史）：患病史、用药史等；个人史：工作、性格、人际交往、精神状态等；2、从现场调查中得到线索.3、从临床体检中取得线索.4、从实验室检查取得线索.5、从毒理学检查取得线索.,
