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1、肠内外营养支持,湖州市第三人民医院秦理,1,是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”-Dr.James Stevens 现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,2,肠内与肠外营养支持,PN 与EN的营养成份,及时补充优于事后纠正,3,营养风险评分NRS-2002,简易营养状态评定
2、参数 轻度不良 中度不良 重度不良 体重测定(下降)10%-20%20%-40%40%中上臂肌围 80%60%-80%80%60%-80%1.50 1.00-1.50 80%60%-80%1200 800-1200 800 迟发超敏反应 硬结5mm 无反应 无反应,标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm 程度 轻度 中度 重度,成人中上臂肌肉围周长值,流程,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否
3、,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,8,肠内营养（enteral nutrition，EN）,是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,9,凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限
4、制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。,适应症：,10,肠内营养的优点：,营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢
5、营养物质所需的能量增加。营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养肠内营养的价格效益比高于肠外营养基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,肠内营养输注方式,11,肠内营养输注方式,12,肠内营养输注方式,13,肠内营养输注方法比较,14,肠内营养的注意事项,输注营养液时，病人应取半卧位。逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。624h后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml
6、/h。容量开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。肠内营养液的温度以37左右较为适宜。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,15,肠内营养配方选择,根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcalm1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。,16,肠内营养的制剂选择,18,肠内营养制剂,非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（elemental diet）组件制剂（module diet）特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。,非
7、要素制剂,非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂。,19,匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。,20,非要素制剂-匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）,非要素制剂-混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配制简便，价格低廉，
8、适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。,21,原料：鲜牛奶600ml，浓米汤 350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。配制方法:鸡蛋，白糖、盐、油，用筷子搅匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤 中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal,22,非要素制剂-混和奶举例,以整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet）,含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质
9、的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清固体。适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。,23,24,定义:要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。常用的要素制剂 安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD
10、、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental（爱伦多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。,要素制剂-要素膳(Elemental Diets),25,要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。脂肪：来源于植物油和鱼油等。维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到15002
11、000kcal时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。,要素制剂-要素膳组成,26,要素制剂-要素膳理化特性,化学成分明确，含量精确；无需消化即可吸收、无渣；性状为粉剂或液态，易溶解；标准热量为4182kJ(1kcal)m1；适口性差，不适宜口服。,27,营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分 吸收功能即可应用；炎性肠道疾病消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；急、慢性胰腺炎；,要素制剂-要素膳临床应用,要素制剂-要素膳临床应用,短肠综合征；创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前
12、的肠道准备及手术后支持；脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。,28,29,要素制剂-应注意的问题：,根据病情选择适合类型的要素制剂；一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；一切用具，须经高压消毒后方可使用；须定期观察；要素制剂中不应有难溶的块状物;,又称营养素组件（nutrient module），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配
13、方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,30,组件制剂（module diet）,特殊需要制剂（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂。,31,特殊需要制剂,特殊需要制剂,肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生）常用者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic，氮源为14种氨基酸，其中属于支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA
14、）的亮氨酸（leucine）、异亮氨酸（isoleucine）和缬氨酸（valine）含量较高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神经递质）的含量较低。,32,特殊需要制剂,肾功能衰竭用制剂：氮源为8种必需氨基酸及组氨酸，配以可提供75%能量的糖类。重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可降低血液尿素氮水平，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质。创伤用制剂：蛋白质、能量密度及支链氨基酸的含量均较一般要素制剂高。,33,EN的常见并发症及处理,在EN 支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量
15、或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30m l/h 开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞,腹泻预防及处理,浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快在配制、使用过程中，无菌操作，现配现用推荐使用含纤维素的肠内营养避免使用引起腹泻的药物腹泻发生时，及时查找
16、原因，及早治疗,误吸预防及处理,意识障碍者以及老年患者可在鼻饲前翻身，吸净呼吸道分泌物鼻饲时如病情许可应抬高床头30，鼻饲后半小时仍保持半卧位选择合适管径大小的胃管推荐延长鼻胃管置入长度每4h测定胃残留量行人工气道者需行声门下吸引1次/4h检查有无腹胀、反流等误吸的危险腹腔高压的患者定时测定腹腔压力,36,胃潴留预防及处理,经胃喂养 第一个48h每4h检测胃残留量，达到喂养目标或使用小口径的胃肠管可1次/68h胃残留量200ml可应用促胃肠动力药经幽门后喂养 出现胃储留时可同时置胃管减压，继续使用肠内营养氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，在血流动力学稳定但乳酸小于2mmol/L时应暂停E
17、N,便秘预防及处理,便秘（0次3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。,老年患者的营养要求,起始给予能量（非目标需要量）一般按照 2025kcal/（kgd）计算。营养不良程度越重、持续时间越长，起始给予能量越低，如1015kcal/（kgd），以防止再喂养综合征。蛋白质目标需要量一般可按11.2g/（kgd）计算，严重营养不良者可按1.22g/（kgd）给予。营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求70%（70%90%）、能量目标需求100%、蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达标。,39,老年患者营养
18、不良干预五阶梯模式,40,注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。,实施TEN 应该掌握的核心内容,41,一个原则，即个体化，根据每一位患者的实际情况选择合适的营养制剂及其量、输注途径及其方法了解两个不耐受，胃不耐受及
19、肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关观察上、中、下三个部位：上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘、大便次数、性质与形状特别重视四个问题，即误吸、反流、腹胀、腹泻注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位，30 o 45o）,即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采
20、用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。,42,肠外营养（PN）,病人不能从胃肠吸收营养 大量小肠(70%)切除 放射性肠炎。小肠疾病SLE，胶原性疾病(硬皮症)，假性肠梗阻，多发肠外瘘,局限性肠炎。顽固性呕吐化疗或原因不明。严重腹泻肠道疾病,感染.大剂量化疗,放疗和骨髓移植.胃肠功能障碍引起的营养不良.重度分解代谢:50%烧伤,大手术,脓毒血症。,肠外营养（PN）准则,44,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，长期提供生存所需的全套全静脉营养产品.,PN支持的方法,中心静脉营养（central parenteral nu
21、trition，CPN）周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,45,周围静脉营养（PPN）,如果病人可耐受的液体总量2000ml/d，给予PPN或PPN加EN是可以实现的。,46,PN支持的方法,对于需长期PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做CPN的途径。,47,CPN支持的方法,48,49,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。,
22、肠外营养制剂,50,肠外营养每日推荐量,能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d)给水量11.5ml 葡萄糖 24g/(kg.d)脂肪 11.5g/(kg.d)氮量 0.10.25g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg
23、 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg,糖类,糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的5060。,51,52,脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注。
24、由大豆油精炼而成的脂肪乳剂。开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。,脂肪,氨基酸,可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目
25、的、病情等因素而定。,53,54,水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,维生素,55,微量元素,正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基
26、本可达到预防微量元素缺乏的目的。,56,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,肠外营养支持的并发症及其防治,57,气胸血管神经损伤胸导管损伤纵隔损伤空气栓塞,心脏损伤导管内血栓形成导管错位或移位 静脉内血栓形成血栓性静脉炎,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,与静脉穿刺置管有关的并发症,58,与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。局部感染导管性败血症肠源性感
27、染,感染性并发症,59,高血糖高渗性非酮症昏迷低血糖休克高脂血症及脂肪超载综合征氨基酸代谢异常电解质紊乱肝胆系统损害,代谢性并发症,60,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、-氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮体 酮症-氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积
28、，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,61,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,62,脂肪超载综合征,短时间内大量脂肪氧化 发热脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 呼吸衰竭微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高应引起特别重视，定期（每周12 次）观察血液生物化学指标及矿物质水平是早期发现的基本措施，TPN 能量供给从低水平1520kcal/（kgd）开始、逐渐增加是
29、预防的关键原则。,单独输注氨基酸-不平衡供给的营养缺陷,供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,63,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,64,单独输注氨基酸的缺陷-高氨血症,氨基酸输入过快水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染,渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,TPN并发症,65,TPN并发症,66,67,长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,消化道并发症,68,肠外营养：“全合一”,包括“各种营养物质”双能源系统供能,科学地混合配制,同一容器(玻璃瓶或塑料袋),所有成份同时输注病人,69,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成,70,谢谢！,
