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1、股静脉置管与血栓,感染二科程欣,CONTENTS,PART ONE 股静脉穿刺适应症、禁忌症及方法,PART TWO 穿刺相关并发症及其预防措施,PART THREE 血栓形成危险因素及预防,PART FOUR 血栓的治疗措施,PART ONE 股静脉穿刺适应症、禁忌症及方法,严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体,需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者,无法建立外周静脉通道,血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、心输出量测定等）,PART ONE 股静脉穿刺适应症,有出血倾向者INR3.0,局部皮肤有感染者,有躁动不能配合者,重症肺气肿及呼吸急促
2、者,PART ONE 股静脉穿刺禁忌症,PART ONE 股静脉穿刺,股静脉局部解剖结构,备皮；患者平卧，置入侧屈髋、外展；取股动脉搏动最明显处内侧0.5cm；负压进针，吸回血顺利且血色暗红；置入导丝，退出穿刺针，导丝留置血管内；沿导丝置入扩张管，扩皮后退出；沿导丝置入导管，退出导丝；注入肝素盐水并固定导管。,PART ONE 股静脉穿刺方法-Seldinger法,PART TWO 穿刺相关并发症及其预防措施,PART TWO 穿刺相关并发症及其预防措施,PART THREE 血栓形成危险因素及预防措施,深静脉血栓形成的Virchow学说,低度危险组,中度危险组,高度危险组,有或肺动脉栓塞病史
3、,有严重外伤史,因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术,下肢特别是骸关节大手术。,高度危险组,年龄40岁,手术超过30min,全身麻醉,自身合并恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。,中度危险组,年龄40岁,手术时间在30min之内,其发生DVT的机会小于10%,其近心侧的DVT机会小于1%，致命性肺动脉栓塞的机会小于0.01%,低度危险组,深静脉血栓形成的危险度分组,PART THREE 血栓形成危险因素及预防措施,辅助超声检查；避免手套上的滑石粉通过导管壁进入血管；用肝素盐水润洗导丝、导管及扩张管内壁及外壁；,置管前,避免反复穿刺；,置管中,严密观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温
4、增高、变色；输液前不可以暴力冲管；定期用50Uml肝素钠盐水10ml脉冲式正压封管；,置管后,先回抽血2ml，确定导管内或导管末端是否有血栓；推注肝素盐水。,拔管前,PART FOUR 血栓形成后的治疗措施,PART THREE 股静脉置管内外血栓形成后的治疗措施,一般治疗,一般治疗，普通患者需要卧床休息，将患肢抬高，高于心脏水平30度，急性DVT患者则需卧床休息12周，使血栓紧黏附于静脉内膜，促使炎症反应消退，减轻局部疼痛切忌按摩挤压肿胀的下肢，以减少使血栓脱落发生肺栓塞的机会,抗凝治疗,抗凝治疗，是目前治疗DVT最基本的手段，它能够抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统将血栓溶解，从而达到
5、治疗目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生常用的药物有肝素低分子量肝素和华法林等,溶栓治疗,溶栓治疗，主要是针对新鲜的血栓，发病后越早使用效果就越好对于有下列情况的患者应采取溶栓治疗，如有危害肢体的血栓栓塞症状持续时间不到1周以及出血可能性较低45%的继发新鲜血栓通过溶栓治疗后明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4%，溶栓也可最大程度地维护瓣膜的正常功能,介入治疗,通过在下腔静脉置入滤器防止下肢静脉血栓脱落，防止出现继发肺栓塞。导管直接溶栓应用更低计量溶栓剂直接至血栓内，减少了系统溶栓风险。机械药物联合溶栓进一步减少了血栓溶解剂的暴露，其溶栓效率及安全性较高。,手术治疗,在20世纪五六十年代，静脉手术
6、取栓术较为常用，但是，取栓后血栓再复发的报道也越来越多，而非手术治疗的安全性正在逐步的增高，这在一定的程度上限制了取栓术目前主要应用于发病时间在72h内的下肢髂股静脉的血栓形成。,分级加压弹力袜或间歇气压治疗、活动；物理预防联合药物预防能使总体深静脉血栓发生率降低，但不影响肺栓塞的发生率。,物理治疗,下腔静脉滤器常应用于药物预防或治疗存在禁忌症，且高肺栓塞形成风险的患者中；下腔静脉滤器植入术并不能减少深静脉血栓的发生率及肺栓塞的死亡率。,下腔静脉滤器植入,抗凝治疗,纳入标准：急性髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，一侧肢体的首发血栓，年龄 18-75 岁间,症状小于14 天,预期存活时间大于24 个月
7、；排除标准：既往一侧深静脉血栓史,正在进行放疗或化疗，药物依赖疾病（吸毒或嗜酒）,中风患者,镰刀红细胞贫血症患者,腓静脉或腘静脉以下静脉血栓。尿激酶溶栓，方法是自足背静脉，静点尿激酶 30-40 万单位/天。,溶栓治疗,PART THREE 股静脉置管内外血栓形成后的治疗措施,低分子肝素；低分子肝素联合华法令。,包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝素钠、依诺肝素、阿司匹林和华法林。低分子肝素现已成为公认的抗凝治疗及预防下肢深静脉血栓的首选药物，较普通肝素出血风险小，不经肝脏代谢，肝病患者可以应用。,抗凝药物,注意用药后 3-5 天血小板持续变化，若出现肝素相关血小板减少症，应适时调整换用抗凝剂；颅
8、内出血，消化道出血，肾功能异常。,肝素抗凝的严重不良反应,肝素抗凝治疗时机,长期应用，其出血风险也随着增加；需要规律检测血液 INR 值，治疗窗口相对较窄；华法林与其他药物食物相互作用较多，如喹诺酮类、大环内酯类、胺碘酮等能增加华法林抗凝作用。,肝素联合华法令的抗凝治疗,PART THREE 股静脉置管内外血栓形成后的治疗措施,骨科创伤联盟指南建议24 小时之内开始应用，持续抗凝应至少持续一个月；美国胸科医师协会指南认为低分子肝素于术前 12 小时或更早应用，持续2-5周；国际血栓形成及止血学会的公共服务中心指南认为其抗凝治疗持续时间应为 3-6个月。,感谢聆听！,THANK YOU FOR WATCHING,
