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1、肺切除术后胸管的处理,Robert James Cerfolio，MDDepartment of Thoracic Surgery.Veterans Administration Hospital.,Size and Type,术后大多数病人注意最多的是就是胸管,因为胸管安置在肋间,术后疼痛主要由其引起,并且影响睡眠和走路活动.疼痛和漏气是导致出院延迟的最主要原因.,使用较软的、较小的、较少的胸管可以减少这种疼痛。尽管有的医生肺叶切除术后仅仅使用一根胸管，作者优选两根。尽管没有资料表明两根胸管比一根胸管更好。如果一个常规肺叶切除术后病人肺功能正常，关胸前没有发现漏气，没有明显残腔，那一根胸管可
2、能就足够了。如果胸膜腔没有完全控制（如：漏气导致皮下气肿或气胸扩大），那额外的一根胸管（仅带来很小的不方便）就可预防这类问题。,持续漏气和烦人的皮下气肿不仅延长住院时间，而且使病人对医生的信心产生影响。因此作者喜欢常规肺叶切除后放两根胸管。首选28-French软管，因为它最大限度的使病人舒适，又可限制了更细的胸管回发生的旋转和扭转。,Insertion after pulmonary recsection,肺切除术后安置胸管非常关键。目的是控制胸膜腔。通过最大限度的排除气体、液体达到脏层胸膜和壁层胸膜的固定。必须使用最小的、最细的胸管使病人最大限度的舒适、费用降低到最小。,胸管的切口也是最重
3、要的组成部分。理想上，应该放置于胸部切口的前下方。因为肋间隙前面最宽，肋间神经受到刺激的可能性最小。前面的位置有助于预防病人躺在引流管上。引流管切口应该不大于胸管的直径，预防空气不经意会进入胸膜腔，瘦的病人可发生。引流管切口不应该被电灼，以预防macerated和烧伤皮肤。如果皮肤切口大小适中，胸管将能够填塞任何皮肤和皮下出血。,切口做好后，术者的非优势手放入胸腔，从切口用器械脱出胸管。沿下一肋骨的上缘，手在胸腔预防损伤膈肌和心脏。血管钳进入胸腔的方向决定了引流管在胸腔的位置。这是胸管安置过程中的关键。,进入胸腔的入口应该在下方，有助于预防基底部气胸，胸管向上方延伸，必须终止于胸腔顶部。把引流
4、管固定在皮肤的线应该是粗线。无论术后护理多么细致，胸管都会受到难以置信的牵拉力。必须用粗线预防意外的脱管和胸管移位。,缝线应该深入皮下组织，而打在皮肤上的结相对较松以便它能很容易移动皮肤不会缺血持续漏气的病人能带Heimlich valve回家。这类病人胸管可能带2-3周，缝的较深的固定防止引流管脱落。打在引流管上的结应该很紧，防止引流管移位。丝线固定位置应该在引流管刚出皮肤处。如果远离该位置，胸管来回进出胸腔，病人活动时就会经历更多的疼痛，因而更不可能下地行走。,Number and position based on type of pulmonary resection,胸管的数量和位置
5、还没有前瞻性随机试验。对于右肺或左肺上叶切除作者倾向于两根胸管，一根从前方胸顶，一根从在后方达胸顶。为加强引流、预防胸腔积液，作者在后方的胸管的最下后方剪一小侧孔。这个孔不应该做的太大一面胸管在此位置扭转。两根胸管的尖应离开壁层胸膜几毫米，避免术后持续的胸膜摩擦。,对中叶切除和大多数段切除，作者倾向于只放置一根胸管。剩余的肺组织通常足以预防烦人的漏气。仅在以下几种情况放置第2根胸管：关胸前漏气不能缝住或停止漏气不能用封堵剂停止病人有术后漏气形成的高风险因子（这类漏气常常在手术室检测不到，术后立即发生）。,对于下叶切除，胸顶前方一根直的胸管控制漏气，膈肌上方一根弯的右侧成角胸管控制液体和气体，后
6、者延伸向后方。下管的尖部尽可能的向下后方，而不是心包面。因为下叶切除淋巴结清扫后可有大量液体积聚。,Number and position based on type of pulmonary resection,如果胸膜腔有感染，控制胸膜腔显得更加重要，剖胸术或脓胸切除术的病人应用3根胸管，2根直管分别从前后方到达胸顶，1根弯管同下叶切除。如果病人在前下方有一大的腔隙，即便是完全的剥脱后肺组织也不能填充，考虑放第4根胸管，这种情况非常罕见。,Mangement of chest tube after elective pulmonary resection,Early management关
7、胸后，胸管可水封或吸引。作者喜欢先在手术间吸引几分钟排出气体、血液和液体，但是没有数据表明该法优于立即水封。如果考虑到有大的出血吸引有助于预防胸管内积聚血凝块。如果胸腔内形成血块，血液没有引流出来，局部消耗性凝血病可形成。大多数病例出血罕见，立即水封是安全的。有时，手术室的吸引是有害的。如果病人漏气大，气肿的肺组织在正压通气下，吸引可导致潮气量丢失。可引起麻醉医生的注意，引起一阵慌乱。但是回到苏醒室作者喜欢水封。,Postoperative day 2 to 4：when to remove tubes？,目的是：术后3或4天出院，快速拔除胸管，积极处理漏气，术后第2天拔除硬膜外导管。在200
8、1年的试验中，水封不再应用，直到术后第1天早晨。术后第2天拔除一根胸管和硬膜外导管和尿管。,Daily guideline for a typical patient who undergoes thoracotomy and elective resection,Day of operation检测胸管和尿量持续集中检测心脏和心律检测脉搏氧饱和度不需要输血除非病人发生心律失常，病人不稳定，或胸管引流超过900ml,Postoperative day 1,查血红蛋白水平。如果病人术前有PaCO2超过45 mm Hg史，查血气分析。持续检测心律和氧饱和度处方一天离床活动4次，体疗咨询或每小时呼吸
9、功能锻炼器（醒来时）每4小时雾化一次处方胸部体疗每8小时一次把胸管置于水封下指导饮食，注意误吸,Postoperative day 2,建立heplock静脉通路。把所有的药物改为口服恢复家庭用药停止中心通路停止硬膜外导管停用硬膜外导管后8小时拔除尿管如果漏气存在拔除一根胸管，或者楔型切除如果24小时引流量小于400ml拔除唯一的胸管开始口服止痛药持续离床活动，呼吸功能锻炼器，胸部体疗，雾化剂。持续检测心律和氧饱和度使病人脱离氧气,Postoperative day 3,如果没有漏气和24小时引流量小于400ml，拔除最后的胸管。准备家庭氧气和其它必需品根据病人的愿望和疼痛控制情况，在下午或术
10、后第4天让病人出院。,肺切除后的住院时间,术后出院时间 病人例数1 2a2 403 1534 1325 516 327 308 129 810 911 512 413 414 215+b备注:a:2例病人均死于ARDS.b:各1例病人术后时间17,18,21,22,28-30,44.45,62,66,97,119.,High drainage and no air leak,如果病人超过450ml/d，不漏气，前管可在术后第2天拔除，后管不动。如果术后第3天仍大于450ml/d，应确认没有血液，乳糜或脑脊液。血液很容易鉴别，乳糜液有两个办法，一是让病人吃脂肪餐检查引流量，二是甘油三酯小于110
11、mg/dl，乳糜胸可排除。脑脊液也很容易排除，CT扫描可发现脑室中有气体。,如果不是上面任何一种，通常是漏出液或仅仅是反应性。如果排除以上几种，可夹管。有些病人有对手术的反应性积液，通常胸膜能够吸收这些液体。如果夹管24小时后，复查胸片无胸腔积液，拔除胸管，病人回家。,Multiple chest tubes with air leaks：serial chest tube clamping,如果病人漏气后管通常可拔除。作者通常在床边夹闭两管各1分钟来观察哪根管能更好的控制漏气，漏气大的管保留，拔管前必须确保拔一根管后不会导致气胸或皮下气肿，可通过serial chest tube clamp
12、ing进行。同时夹管后松开，若漏气相同，拔除后管（最常见）；若一个比另一根漏气重，拔除漏气轻的（可重复）。如果床边没有把握，夹管12-24小时后复查胸片无新发气胸或气胸或皮下气肿扩大，拔管。,Subcutaneous emphysema,尽管皮下气肿不是致命性并发症，但家属紧张。遇到此种情况，首先考虑胸管是否旋转或扭转，这是最常见原因。先用负压吸引，从-10cm开始，4-6小时内复查胸片或体检，如果皮下气肿持续或气胸扩大，加到-20cm，4-6小时后继续，则加到-30-40cm。在锁骨上方切2-3mm小口排气。若无改善，重新置胸管。床边胸腔镜最合适。,Pneumothorax and no a
13、ir leak,如果没有漏气，胸膜腔内有残存气体，可加用吸引。首先，必须确认胸管通畅，连接完好。手术中肺被完全移动。如果存在这种情况，增加吸引很少能解决问题，因为无论如何吸引，病人的残余肺都不能填充空腔。空腔没有感染，拔除胸管是可接受的，这个空腔不应该成为气胸，叫做fixed pleural space deficit更合适。这种情况没有任何问题，除非带胸管时间太长增加感染机会，胸管拔除后液体将填充这个空腔，没有任何后遗症。,胸部创伤时胸管的放置,经典的在第5肋间侧胸壁，皮肤、皮下、骨膜、胸膜逐层麻醉。皮肤切口2cm。位置：腋前线，男性恰在胸大肌外缘，女性在乳腺皱褶外侧。方法：钝性分离肋间肌，沿下一肋骨上缘进入胸腔，伸入手指探察无肺组织粘连，向后上方放入大的胸管（36-40 French）。,
