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1、呼吸系统疾病,肺炎的诊断及治疗,一、呼吸系统结构,解剖生理 上呼吸道：鼻腔、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管肺是气体交换的场所,二、影响呼吸系统疾病的主要相关因素,大气污染和吸烟：易导致肺癌，COPD。吸入性变应原增加：易导致支气管哮喘。肺部感染病原学的变异及耐药性的增加：耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌的耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长，副作用大，部分药价格昂贵等。,三、呼吸系统常见疾病,肺炎慢性支气管炎COPD支气管哮喘肺结核肺癌治疗原则：抗感染，化痰，镇咳，平喘。,四、肺炎,定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药
2、物所致。流行病学：在我国肺炎居人口死因第五位 发病率居高不下,住院患者病死率12%老年患者及入住ICU者病死率高40%,病 因,病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌，寄生虫等其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致,分类（一）解剖分类,大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）间质性肺炎,分类（二）病因分类,1 细菌性肺炎 2 病毒性肺炎 3 支原体肺炎 4 衣原体肺炎 5 真菌性肺炎 6 原虫性肺炎7 其他肺炎,分类（三）患病环境分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染
3、而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括在老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,确定肺炎诊断诊断依据,1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2 发热3 肺实变体征和（或）湿性啰音4 WBC10109/L或4109/L，有或无核左移5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断。,评估严重程度决定治疗环境,局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应
4、程度危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO2300、胸片异常等）,重症肺炎诊断标准,意识障碍呼吸频率30次/分PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需进行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗,确定病原体指导用药,痰标本经气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血或胸腔积液培养,治疗,治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗
5、原则：抗感染治疗、对症治疗、支持治疗,经验性治疗,社区获得性肺炎：,青壮年和无基础疾病者选用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类,老年人或有基础疾病者：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类,经验性治疗,医院获得性肺炎：重症肺炎：,常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类,首选广谱的强力抗菌药、足量、联合用药,即“重锤猛击”,疗效评估-抗生素应用后48-72h,评估指标：体温、症状、实验室检测失败原因：1 药物未能覆盖致病菌或细菌 耐药；2 特殊病原体感染；3 出现并发症或有宿主因素；4 非感染性疾病
6、误诊为肺炎；5 药物热。,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,细菌学,发病机制,肺炎球菌的入侵 机体免疫力的低下病理典型病理分期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕,临床表现-症状,前驱期症状寒战、高热胸痛咳嗽、咳痰 呼吸困难消化道症状神经系统症状,临床表现体征,全身体征 肺部体征：,1.视诊 呼吸动度减弱 2.触诊 语音震颤增强 3.叩诊 呈浊音或实音 4.听诊 可闻及捻发音或支气管 呼吸音,血常规 细菌学（痰涂片、痰培养、血培养）X线检查,实验室检查,并发症,感染性休克 胸膜炎或脓胸 中毒性心肌炎
7、 心包炎 败血症或毒血症,诊断,典型症状与体征提示本病 胸部X线检查必不可少 病原体检查是确诊的主要依据 治疗 抗菌药物治疗 支持疗法 并发症处理,治 疗,一般性治疗卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、Bp、R变化对症胸痛：止痛。颅痛定，可待因15mg，阿司匹林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂止咳化痰。补液退烧禁食、禁饮，胃肠减压：麻痹性肠梗阻或胃扩张,一、常用抗菌药物1）-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类和不典型类三种，是临床上应用最广泛的抗菌药物。2）氨基糖苷类：常用的包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。3）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。4）喹诺酮类药物：左氧氟
8、沙星，环丙沙星，莫西沙星等。5）其它：四环素类、氯霉素、林可霉素类、万古霉素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。,药物治疗,二、平喘药物（支气管扩张药）常用平喘药物有2肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药物、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激素类。三、镇咳药物1）中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等2）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等四、祛痰药物常用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等,并发症的治疗,胸腔积液：少量、中量以上抽液、送 检；治疗原发病 脓胸：切开引流 感染性休克,葡萄球菌肺炎,（staphylococcal pneumonia）,临床特点,多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症
9、状明显治疗强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨 基糖苷类；2青霉素、头孢菌素加内酰胺酶抑制剂3对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），用万古霉素、替考拉宁,肺炎支原体肺炎,(mycoplasmal pneumonia),临床特点,起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。未经治疗者发热持续时间较长。肺部体征不明显；可有肺外器官受累表现；,诊断,主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义,治疗,首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般23周。喹诺酮类也有效。青霉素类、内酰胺类无效。,总结细菌性肺炎常用药：（1）双氯芬酸钠或吲哚美辛（解热镇痛），偶见恶心呕吐等胃肠道不良反应以及头痛、头晕等；（2）多索茶碱（平喘），可引起恶心呕吐、上腹部疼痛、心动过速等不良反应。对黄嘌呤衍生物类药物过敏者禁用；（3）注射用美罗培南（抗感染药物），主要不良反应为皮疹、腹泻等；（4）盐酸氨溴索注射液（祛痰），轻微的消化不良、皮疹等不良反应；（5）注射用头孢米诺钠（抗菌药），不良反应较多，严重有休克、全血细胞减少症等。,Thank you,
