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1、肺隐球菌感染的诊治进展,广州市第一人民医院呼吸内科赵子文,概况,肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis）为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等，可以造成严重的后果,病原学,隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主要是新型隐球菌，1894年Sanfelice首次发现。广泛存在于土壤和鸽粪中根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有A、B、C、D四个血清型，国内以A型居多，其次为B型和
2、D型,病原学,血清A型为格卢比变种（var grubii）血清D型为新型变种（var neoformans）血清B、C型主要为格特变种（var gattii）,新型隐球菌革兰氏染色,新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）,荚膜,流行病学,多为散发，年发病率约为0.4/10万0.9/10万有免疫功能损害者，尤其是HIV感染者，肺隐球菌发病率约为6%-10%危险因素：AIDS患者、长期激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢性肺部疾病,流行病学,传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物-人，以及人-人之间直接传播的证据可能的传播模式：鸽粪气溶胶颗粒吸入肺泡发病,隐球菌感染与宿主免疫,
3、隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决定作用免疫正常：可能仅有放射学改而无症状免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是肺部和中枢神经系统,隐球菌感染与宿主免疫,细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。,临床表现,无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为：无症状型 慢性型 急性型,无症状型,患者多为免疫功能正常者任何的临床症状。绝大多数的病例是在接受胸部x线透视时偶然发现的，,慢性型,常为隐匿性起病表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血查体一般无阳性发现,急性型,较
4、为少见，多见于AIDS患者临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。,肺外表现,上腔静脉阻塞Pancoast综合征Horner综合征嗜酸粒细胞性肺炎气胸及纵隔气肿胸壁累及,实验室检查,血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减少,影像学改变,孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为210cm,可见到支气管影;多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或网状结节影样间质改变;炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性分布；空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿
5、大等。,病原学诊断,传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依据,几种重要的检查方法,普通痰涂片及培养：阳性低于25%肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷，阳性率：，重要意义隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简便、快速、有效,病理学,此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生物体，每个生物体有个大粘液状的囊,此囊使在视野内不太清晰的每个细胞核周围呈现一个清晰亮区,临床诊断,结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对怀疑病例尽早行病原学检查确诊依据：1、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、经纤支镜活检标本）2、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养,治疗策略,隐球菌
6、感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而定治疗前评估：1、免疫功能是否正常2、是否合并有中枢神经系统（CNS）隐球菌感染3、症状轻重程度,治疗方法,病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6个月。,治疗方法,症状轻到中度，免疫功能正常者治疗：口服氟康唑200-400mg/d，6-12个月或伊曲康唑200-400mg/d，6-12个月，或两性霉素（总剂量1-2g）,治疗方法,症状轻到中度，但免疫功能异常治疗：氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，终身使用或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kgd，10周,治疗方法,重症或伴有CNS感染者治疗两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/d，6-10周；或两性霉素B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d，2周，然后口服氟康唑400mg/d，10周是否需要氟康唑维持治疗视情况而定，对于HIV感染者一般要氟康唑终身维持。,手术治疗,不推荐对于有类肿瘤性损害者，或手术目的为了排除肺部恶性疾病者，可考虑手术治疗,小结,肺隐球菌感染多为散发对免疫功能缺陷，尤其是HIV阳性的患者，如果肺内发现结节，要警惕该病一旦确诊肺隐球菌病，必须常规行脑脊液检查，排除中枢神经系统感染药物治疗为首选，根据免疫状态及症状轻重分级治疗,谢谢！,
