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1、肾上腺糖皮质激素类药物重症不良反应的防治,史宽,肾上腺糖皮质激素具有生理应急调节作用、广泛的抗炎症作用、抗过敏作用、抑制免疫作用及抗增生作用，常运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。广泛应用于临床，尤其是皮肤、风湿、免疫等疾病的治疗，治疗作用显著。但不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应和并发症，甚至危及生命。应严格把握适应证。应用前必须明确以下问题。,1了解肾上腺糖皮质激素类药物在重症疾病治疗中的应用矛盾、及 对临床检验的影响。2肾上腺糖皮质激素类药物是对症治疗药物，并不是针对病因治疗的药物，主要是通过抑制炎症反应来治疗某些疾病，不应忽视对疾病病因的治疗。3肾上腺糖皮质激素类
2、药物对症状的缓解效果虽明显但易抑制体内的皮质激素分泌，如果骤然停药很可能使病情反复或加重。4由于肾上腺糖皮质激素类药物对机体的多种组织器官有多方面的影响，在治疗疾病的同时会产生很多不良反应。须严格监测并发症的发生。5帮助患者及家属正确理解肾上腺糖皮质激素类药物的治疗效果及风险。将医疗风险降到最小。,使用肾上腺糖皮质激素类药物前必须明确的问题,不良反应的主要诱发因素,1.免疫功能低下的中老年重症患者。2.原发病因损害多个靶器官。3.原发病因与其它病种并存。4.适应证选择不当。5.用药选择、剂量、时间、观察、疗程不严谨。6.药物间不良反应相互作用。,监测可能发生的不良反应,控制病因及诱因 控制可能
3、存在的相对禁忌证 生命体征的监测 内环境的监测 营养监测 感染监测,糖皮质激素类药物系统应用的适应证,主要适应证：1皮肤变态反应：(1).型变态反应：荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、过敏性休克、速发型免疫性接触性反应、季节性再发性面部皮炎。(2).型变态反应：荨麻疹性血管炎、皮肤血管炎、血清病样综合征。(3).型变态反应：变应性接触性皮炎、系统性接触性皮炎、过敏性皮肤肉芽肿。(4).混合型变态反应：药物变态反应、真菌过敏症、微生物变态反应、昆虫过敏。,2系统性变态反应：(1).型变态反应：过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性胃肠炎、过敏症。(2).型变态反应：药物
4、性肝肾损害、药物性血液幂统损害。(3).型变态反应：血清病、Anhurs反应、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、肾小球肾炎。(4).型变态反应：过敏性肺炎、药物变态反应等。,3自身免疫性疾病：,系统性红斑狼疮 多肌炎/皮肌炎 血管炎 Wegener肉芽肿 结节性多动脉炎 风湿性多肌痛,选择性适应证：,大疱性皮肤病、严重斑状秃发、全秃、普秃泛发性白癜风日晒伤囊肿性痤疮多形性红斑坏疽性脓皮病类风湿关节炎赖特综合征风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时干燥综合征并间质性肺炎胆汁性肝硬化硬皮病并嗜酸性筋膜炎成人Still儿童慢性关节炎Tietze综合征（非化脓性肋软骨炎）,系统应用肾上腺糖皮质激素类药物
5、不良反应的分类,一按用药时间长短可分为以下两类：1短期用药（不超过四周）短期非冲击剂量治疗，产生的副作用很小，无临床意义。大剂量冲击治疗，一般比较安全。轻度不良反应包括：睡眠障碍情绪变化胃部不适面部潮红暂时性体重增加,重度不良反应可以危及生命，包括：1电解质紊乱，如低血钾症，可致死 2心律失常，可致心房纤颤，可致死 3惊厥（癫痫）4过敏症 5细菌感染、脓毒血症 6无菌性骨坏死 7高血糖、高血压 8消化道出血 9猝死,2长期用药（四周以上）类库欣综合征(CushingoidsyndrOme)表现向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、皮肤变薄、无力、水肿、高血压、低血钾、高血糖等。消化道溃
6、疡、穿孔 由于肾上腺糖皮质激素类药物促进胃酸分泌，减少粘液分泌，减低粘膜修复力及抗病力。导致消化道溃疡加重或穿孔，因此有活动性消化性溃疡，同时合用非甾体类抗炎药更使其风险性增加。骨质疏松 易见于儿童、青春期患者、绝经期妇女、补钙不足者及长期卧床的患者。可发生病理性骨折，如长骨、肋骨及脊柱压迫骨折等。发生率40左右。每日口服泼尼松10mg即可使血清骨钙水平降低。,诱发或加重感染 易发生结核复发及机会感染。原本容易控制的感染扩散，加重。缺血性骨坏死 常见股骨头坏死、肱骨头坏死、膝关节、肘关节等坏死。表现髋部疼痛、肩部或颈部疼痛等关节疼痛及运动受限，主要由于骨内高压，血供不良引起。系统性红斑狼疮患者
7、易发，短期应用即可发生。类固醇糖尿病 糖皮质激素能促进糖原异生，对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮质激素还能加重高糖诱导的胰岛素抵抗，其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达等因素有关。患者一旦出现血糖升高应当停药或控制饮食或使用胰岛素。皮肤病变 面部皮肤对激素最为敏感，常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。,二按停药和撤药可分为以下三类：1肾上腺皮质萎缩或功能不全 长时间应用糖皮质激素可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1-2年内，在一定条件下（如大手术、创伤、出血、严重感染等）发生急性肾上腺皮
8、质功能不全的症状，如头昏、无力、恶心、呕吐、低血糖、低血压，甚至发生昏迷或休克。应在停药后数月或更长时间内遇到上述应激情况时及时补给足量激素或停药后给予ACTH或丙酸睾酮治疗，减少发生机会，一旦发生，则按肾上腺危象抢救。,2反跳现象 长期应用糖皮质激素类药物，症状已完全控制、缓解，但因突然停药或减量过大过快，原发病复发或恶化称为反跳现象。多由患者对激素产生依赖，体内激素浓度突然下降所致。这时可再使用激素。为避免此现象，应用激素1周以上患者应缓慢减量，乃至停药。3停用综合征 指突然停撤药后出现一些原来没有的临床症候群，如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态，少数患者可致虚脱，
9、为下丘脑-垂体-肾上腺轴系统暂时性功能紊乱所致。此时应及时恢复原来使用激素种类和剂量，待症状平稳后缓慢减量，逐步停药。,少见或罕见的不良反应,胰腺炎心绞痛类固醇肌病肺动脉栓塞胆道出血肾钙化和肾结石诱发眼病（青光眼、白内障、眼色素层发炎、角膜变厚、角膜伤口愈合减慢）,绝对禁忌证,1对肾上腺糖皮质激素类药物过敏。2肾上腺皮质机能亢进，如库欣综合征、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等。3严重高血压。4严重精神病。5活动性消化道溃疡。6胃肠道出血。7角膜溃疡及上皮型单纯疮疹性角膜炎。8不能控制的各种感染。9严重糖尿病。10早期妊娠及临产产褥期。,相对禁忌证,下述情况下，应在慎重考虑了治疗风险与效益比后，在严密监控
10、下使用肾上腺糖皮质激素类药物。1骨质疏松 8消化道溃疡 2病理性骨折 9中晚期妊娠 3伤口愈合不良 10血栓性静脉炎 4高血糖 11心力衰竭 5眼压升高 12青光眼 6高血压 13白内障 7精神系统疾病,重症并发症的救治原则,容量性休克 多发生在大剂量的冲击治疗时。主要表现：多汗、血压下降、心率大于120次/min。处理原则：监测血压和心率及尿量，补液、扩容、注意晶胶比例。在扩容的基础上应用升压药物。,高血压危象的处理 主要表现：血压大于180/120mmHg，头晕、头痛、恶心（须除外急性脑血管病）。处理原则：监测血压、心率、尿量及肾功能。降压（酚妥拉明、硝普纳）降至120/80mmHg；利尿
11、剂的使用（速尿）。二级高血压的处理（160/90mmHg）处理原则：口服降压药+醛固酮拮抗剂。,低钾症的处理：主要表现：全身无力、腹胀、心律紊乱（频发室早、Q-T间期延长和U波）、血清钾低于3.5mmol/L为轻度低钾；低于3.0mmol/L为中度低钾；低于2.5mmol/L为重度低钾。处理原则：严密监测血钾；轻度低钾24h补钾6g；中度低钾24h补钾8-10g；重度低钾24h补钾12g以上；血清钾达到后每日补钾2-3g。用药途径：静脉滴注、口服。注意事项：见尿补钾；速度不宜过快(小于5g/h)；浓度不宜过高(小于0.6%)。,高血糖及糖尿病 主要表现：口干、尿量增多、脱水症状明显、血糖大于7
12、.1mmol/L以上、尿糖呈阳性。处理原则：严密监测血糖及尿糖，必要时进行胰岛素及C肽释放检查。1药物性高血糖，皮下注射短效或中效胰岛素即可。2糖尿病患者使用胰岛素须静脉持续给药，使血糖保持在6-7mmol/L并加用胰岛素增敏剂。,感染（混合细菌感染、真菌感染、结核复发）往往是多种因素综合的结果，激素的使用仅是促发因素 主要表现：高热、各系统感染体征、病原学检查呈阳性 处理原则：监测血常规、细菌培养加药敏、必要时检查D-二聚体。抗生素的联合应用（根据经验、目标、轻重程度用药）注意事项：监测防止二重感染的发生，真菌与伪膜性肠炎。,消化道出血 主要表现：黑便、呕血、肠鸣音亢进、贫血貌、低血压、血色素进行性下降 处理原则：监测生命体征、扩容、输血、止血剂的应用、制酸剂的应用、相关科室协助内窥镜检查与治疗。,肾上腺危象 主要表现：突然停药后出现低血压、低血糖、头昏、无力、恶心、呕吐、体温不升或高热、甚至发生昏迷或休克。处理原则：1迅速补充氢化可的松200mg静脉注射，后以300-500mg/d维持，待病情稳定后使用强的松10mg/6h并逐渐减到维持量。2纠正脱水及低钠、低血压（大量补液：第一日3-5L，以生理盐水及葡萄糖为主）3选用广谱抗生素防治感染,谢谢！,
