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1、病例特点,中年男性肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。严重的血栓栓塞合并症：急性左肾静脉主干血栓形成急性大面积肺栓塞紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗成功地挽救病人生命,病例特点,患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。,What we learn from this case,NS是导致该患者血栓栓塞的重要原因严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死提高警惕，及时诊断并处理非常重要多科协作的重要性,肾病综合征的血栓栓塞合并症,科巡诊（肾内科）,血栓栓塞(Thromboembolism),血栓形成(thr
2、ombosis)静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见动脉：少见栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（PE)最常见,NS时血栓栓塞并发症发生率,深静脉血栓（DVT）40-60%肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。肺栓塞（PE）total 59%，有临床症状者仅7%普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年,累及部位,肾静脉下肢深静脉动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）肺动脉栓塞,病理类型,膜性肾病发生率最高。可高达62%。其次为膜增生型GN微小病变，FSGS。继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形
3、成,肾病综合征血栓栓塞发生率,肾静脉血栓形成的分布,发生机制,NS时存在高凝状态局部血流障碍血管内皮细胞损伤遗传因素,NS高凝状态的发生机制,血小板数，反应性凝血因子水平（如FIB，因子V，VII等）抗凝物质水平（如AT III，蛋白S，蛋白C等）纤溶作用不足血液粘滞度（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症）药物因素（如利尿剂，激素）,临床表现,其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（data from 上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）,临床表现,肾静脉血栓
4、（RVT）急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。,临床表现,下肢深静脉血栓（DVT）受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异,临床表现,肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。,影像学诊断,金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）CTMRI血管彩超Doppler放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）,其他检查,血纤维蛋白原（FIB）血纤维蛋白降解产物（
5、FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集试验血粘度,血栓栓塞疾病的治疗,第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发,治疗手段,溶栓（局部、全身）最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞抗凝最基本的治疗方式抗血小板手术取栓,北京大学第一医院肾内科NS合并RVT时的溶栓治疗建议,急性RVT，发生时间6小时虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性
6、肺栓塞治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天,北京大学第一医院肾内科NS合并血栓的抗凝治疗建议,方案：LMWH Qd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。用药期间监测PT，要求延长2倍.INR1.5-2.0.,抗凝治疗的疗程（suggestion from DVT）,针对初发DVT的治疗对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗对于存在持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗,抗凝治疗的强
7、度（suggestion from DVT）,一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，与3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较低。N Eng J Med,1982,307:1676-81,抗凝治疗的强度(suggestion from DVT),对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。N Eng J Med,2003,348:1425-1434,预防性的抗凝治疗（?）,血浆白蛋白20g/
8、L血浆纤维蛋白原（FIB）6g/L?血D-Dimer1mg/L?AT-III活性70%?,NS预防性抗凝治疗的效果？,国内的一篇回顾性研究显示：114例NS分别使用华法令（32）、潘生丁（31）、无抗凝治疗（51）。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。,NS合并血栓的抗凝治疗,没有大规模的RCT研究可以提供的循证医学证据应该针对每个病人采用个体化的方案注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系(efficacy and safety),Risk factors,MOST IMPORTANT!,NS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查NS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响常常是NS意外猝死的主要原因之一应提高警惕！及时诊断处理、多科协作非常重要！,Thanks,抗凝治疗的药物,普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III）低分子肝素（抗 Xa因子起作用。半衰期长，可每日使用2次甚至1次。无须监测）双香豆素类（华法令）（拮抗Vit K。起效慢，24小时起效，3天才到达稳定高峰，作用可维持4天。监测PT）,
