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1、肾血管性高血压的诊断与治疗,内 容,基本概念流行病学临床特点诊断方法治疗方法,基 本 概 念,基本概念常见病因常见类型,基本概念：,指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.2%-10%不等。(王海燕肾脏病学第三版),基本概念：,当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。通常认为肾动脉狭窄50才有血流动力学意义，70会引起肾血管性高血压。,常见病因：,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis ARAS）（71.1）大动脉炎（Takayasu
2、disease）（20.8）纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）（510）,肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。,其他少见原因：,常见类型：,ARAS:动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见,多累及双侧。,FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。,流 行 病 学,在欧美，RVH患者中2/3是
3、因动脉硬化所致。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。,50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为3：1。,临 床 特 点,发病年龄轻，青年发病常小于30岁。有家族史者相对少见。经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。,以 下 情 况 需 警惕,16冠心病患者伴有ARAS。伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、
4、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等)，特别在大量吸烟者中。,一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.52.0cm。在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。,抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50)。腹部、腰背部可闻及血管杂音。34级视网膜病变反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。,腹部血管杂音：,约2/3的病人可听到，级别以-级多见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音。FMD较ARAS为多。,诊 断 方 法,肾动脉造影彩色多普
5、勒超声螺旋计算机X线断层扫描造影磁共振血管成像其他,肾动脉造影（金标准）造影指征：临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一：1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄50，或者有明显血流动力学改变；2、高血压发现在30岁以前或50岁以后；3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。,优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。,彩色多普勒超声（CDS）优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及
6、介入或外科手术前后对照及追踪观察。缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。,螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）：优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点：所需的对比剂剂量较大，为130150ml，扫描时要求注射时间达2030S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。,磁共振血管成像（MRA）优点：敏感性和特异性分别为94-100和93-99，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（
7、GFR小于30ml/min。1.73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。,卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）：敏感性和特异性分别为71-92和72-98.2。同位素肾图。静脉肾盂造影（IVP）,其他：,治 疗,介入治疗药物治疗手术治疗,支 架 置 入 术,适应症：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；。,有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺
8、水肿患者；合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。球囊扩张狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。,并发症：近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。远期：再狭窄。,支架置入术的禁忌症,对不锈钢过敏者；有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；对各种抗血小板药物过敏者；有严重钙化且未充分扩张的病变；大量血栓。,肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约6080)，大动脉炎最差。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。,介
9、入治疗有可能获益：,顽固性高血压：即应用3种降压药物足量仍不能控制的高血压。应用ACEI或ARB后出现的急性肾衰竭。进展性的肾功能恶化。反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。,介入治疗可能无益：,肾脏已经明显萎缩，肾脏长径0.8。患侧肾脏GFR10ml/min。明确的造影剂过敏或胆固醇栓塞病史。,药 物 治 疗,药物治疗仍是目前最常用的治疗方法,但ARAS所致的肾血管性高血压对一般降压药物反应不佳。单侧肾动脉狭窄所致的肾性高血压在其他降压药物疗效不佳时,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)有可能延缓肾功能不全的进展,但建议谨慎使用,因为这些药物可降低狭窄侧
10、肾血流量,使肾功能受损，甚至,诱发急性肾功能不全，因此应密切监测肾功能变化，服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度50%,则考虑停药。对于禁用ACEI或ARB者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与/受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。,介入与药物治疗对ARAS患者的血压控制、肾功能及长期预后的影响有无显著差异尚无定论。英国曼彻斯特大学肾病专家Kalra博士认为:“目前,在临床上未对患者进行详细评估前,不主张行介入治疗，除非有绝对适应症，如出现急性心、肾功能不全等。”,目前观点：,外 科 手 术,外科手术：肾动脉搭桥术，肾动脉内膜切除术；自体肾移植术，对狭窄肾脏已无功能伴顽固性高血压者可采用肾切除术。,谢 谢！,
