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1、,肿瘤多学科综合治疗的原则江苏省中医院肿瘤科朱超林,肿瘤治疗牵涉到外科、妇科、头颈科、化疗科、放疗科、介入科等多个临床科室，所以肿瘤治疗必须是多学科综合治疗。随着医学的发展，医学模式也得到极大发展，其中极为重要的观念是认识到单一治疗手段在肿瘤治疗中的不足，强调利用现有的治疗手段，多学科参与，合理地运用到每一个具体的肿瘤病人治疗中，多学科综合治疗的观念现已得到了国际肿瘤学界的普遍认同。,肿瘤多学科综合治疗指：根据患者的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、临床分期和发展趋向，以及患者肿瘤细胞分子生物学特点，根据循证治疗的状况，有计划、合理地运用多学科现有的有效治疗手段，以最适当的经济成本取得最好的
2、治疗效果，最大限度地改善患者的生活质量。,制定一个好的多学科综合治疗方案，延长病人的无病生存时间和总生存时间，最大程度地改善患者生活质量，需要从以下几个基本原则来进行考虑。,1.以人为本的原则,随着生物-心理-社会学模式的建立，我们临床治疗恶性肿瘤时，不能仅仅关注肿瘤的反应评价，见“瘤”不见人，而且更要关注患者对肿瘤治疗的反应，做到患者知情同意，在治疗方案设计中注重患者的生活质量，体现以人为本的原则。,1.以人为本的原则,对于恶性肿瘤的治疗，在明确患者的病理诊断和临床分期后，要明确治疗的目标以及在治疗过程中是否利大于弊。在各种评价肿瘤治疗方法和治疗模式时，最有价值的首推患者的生存时间。如果某种
3、治疗方法或模式可以使患者长期无瘤生存，则这种方法或模式最值得推荐；如果不能够治愈，则考虑所推荐的治疗措施能否最大可能的延长患者的生存时间；如果不能延长患者的生存时间，则应该考虑所推荐的治疗措施能否改善和提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦。对达到相同疗效的方法和模式之间，还应该权衡该方法或模式的利弊。,1.以人为本的原则,外科治疗 乳腺癌患者手术治疗趋向保守以及乳房再造 骨肉瘤患者的保留肢体术式 直肠癌患者的低位保肛术式等等外科治疗方法的改进放射治疗 放疗设备：肿瘤放疗从钴60到X刀、质子刀等 放疗方式：由普通放疗到三维适形放疗术式化学治疗 新药以及新方案的采用 化疗止吐药物的进展姑息治疗“癌症
4、三阶梯止痛疗法”可以减轻晚期癌症患者的痛苦，较好的 提高患者的生活质量,2.循证治疗的原则,随着医学的进步，近20多年来，临床医学正经历着由经验医学向循证医学的转变。循证医学也称为实证医学，即遵循证据的医学，其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。也就是说，我们临床医生在诊治患者时应该有充分的科学依据，任何诊治决策需建立在科学证据的基础之上，而这种科学证据也应该是当前最好的证据。,2.循证治疗的原则,临床肿瘤医生在治疗肿瘤疾病时，也应该遵循循证医学的原则。NCCN制定的常见肿瘤临床实践指南是我们临床循证治疗的有效参考。,2.循证治疗的原则,以肺癌治疗为例，
5、1995年英国医学杂志发表的基于个人资料的肺癌化疗的meta分析，其重要信息有：1）对早期肺癌而言，含铂方案辅助化疗可能有效；2）早期肺癌辅助放疗无效；3）局部晚期NSCLC含铂方案化疗联合放疗优于单独放疗；4）对于晚期肺癌而言，含铂方案化疗优于支持治疗。这些信息在当时较好的指导了临床治疗。我国在03年出版了中国肺癌临床指引，05、07年根据最新循证资料分别修订再版。06年中国NCCN-NSCLC指南问世，且逐年根据最新循证资料进行修订。这些措施使我国的肺癌治疗走上了规范化的循证治疗之路。,3.个体化治疗的原则,在肿瘤临床治疗中，对于有着相同分期，相同病理类型的两个患者，采用同一种治疗方案，其
6、无病生存时间、总生存时间有着明显的不同。我们认为这可能和患者的个体差异有关，一是可能同病人的具体情况具体状态不同有关，这涉及到病人的功能状况、心理状况、年龄状况乃至社会的影响；二是可能和肿瘤的异质性有关。这就需要我们进行个体化的治疗。,3.个体化治疗的原则,个体化治疗就是根据病人的预期寿命、治疗的期望、耐受性、生活质量以及患者本人的愿望和肿瘤的异质性来设计具体的多学科综合治疗方案。,3.个体化治疗的原则,对恶性肿瘤患者的治疗要结合患者的个体状况。预期寿命由年龄、功能状态和伴随疾病来评估；治疗的耐受性由功能状态、伴随疾病状况、活动能力、社会支持的有效性来预测；生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以
7、测量；个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他委托人来解释。为了评估病人的个体状况，临床建立了众多的评价体系，如评价病人功能状态的行为状态（performance ststus PS）和日常生活能力（activities of daily living ADL），评价伴随疾病情况的伴随病等级（comorbidity scales），评价生存质量的QOL（quality of life）等。,3.个体化治疗的原则,根据肿瘤异质性制定个体化的治疗方案，是个体化治疗研究的重点。在乳腺癌治疗中，根据患者ER、PR状况的不同，考虑是否加用内分泌治疗，根据C-erBb2状况考虑是否加用
8、分子靶向药物赫赛汀治疗。在NSCLC治疗中，根据ERCC1和RRM1的不同选择化疗方案。ERCC1表达水平与铂类疗效呈负相关，RRM1表达水平与吉西他滨疗效负相关。Cobo报道依据ERCC1表达水平的前瞻性III期随机对照试验，444例晚期NSCLC的患者随机入组，对照组为多西他赛/顺铂标准方案，试验组根据ERCC1的水平来选择用药，ERCC1低表达者选用方案同对照组；而ERCC1高表达组选用多西他赛/吉西他滨.主要终点为客观有效率；结果试验组有效率为50.7%明显好于对照组的39.3%。,3.个体化治疗的原则,随着肿瘤分子生物学的进展，我们对恶性肿瘤异质性的认识将不断完善，根据肿瘤异质性不同
9、和个体状况差异制定个体化的治疗方案，是恶性肿瘤多学科治疗研究的重点，也是未来发展的方向。,4.分期治疗的原则,国际抗癌联盟（UICC）制定的“恶性肿瘤TNM分类法”，且经历了半个多世纪来的不断修改和完善。根据TNM分期治疗有助于：临床医生制定治疗计划；估计预后和评价疗效；各个肿瘤治疗中心之间的信息交换；对人类癌症的继续研究。UICC的TNM分期是恶性肿瘤综合治疗方案设计和对比治疗效果的基础。肿瘤的不同TNM状况，决定了肿瘤的不同分期，肿瘤分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。,4.分期治疗的原则,NCCN制定的常见肿瘤临床实践指南就是根据肿瘤不同的分期状况，来指导临床实践的。例如对于乳腺癌的
10、治疗，期行根治手术，亦可行保乳术加术后放疗；期行根治术加辅助化疗治疗；期先行新辅助化疗，再行根治术，术后再行化、放疗治疗；期以化疗治疗为主，需要时可局部放疗或姑息性切除术。对于各期乳腺癌患者，若ER(+)和/或PR(+)，均应该采取内分泌治疗措施。,4.分期治疗的原则,恶性肿瘤治疗涉及多个临床科室，由于各临床科室对肿瘤治疗认识差异，目前国内肿瘤分期治疗的原则没有得到很好的贯彻。因此，推广NCCN制定的常见肿瘤临床实践指南，严格执行分期治疗原则的任务还很艰巨。,5.利大于弊的原则,肿瘤的治疗，无论手术、放疗、化疗，均有利弊。利指肿瘤被治愈、无瘤生存、生存时间延长、肿瘤缩小、生活质量改善、患者痛苦
11、减轻等；弊指治疗可能带来的风险，如手术自身的风险、术后的并发症状况、化疗和放疗的毒副反应、生存时间的缩短、肿瘤的进展和恶化、生活质量的下降等等。,5.利大于弊的原则,肿瘤治疗带来的弊端，要充分告知，在患者本人和家属同意的情况下进行治疗。在肿瘤治疗过程中，要充分评估治疗可能带来的受益和风险。只有利大于弊时，这种治疗方法或模式才能够使用。利越大于弊，则这种治疗方法或模式的价值越大。任何时候，任何情况下，治疗的风险都不能超过病变本身。,6.成本/效果原则,肿瘤治疗周期长，化疗药物、分子靶向药物等价格昂贵，很多肿瘤患者由于经济原因而不能够坚持治疗。如何用尽可能少的钱来取得肿瘤治疗的最好效果，是一个非常
12、现实的问题。在治疗肿瘤时，为了有效控制治疗成本，应对该肿瘤的治疗方法、治疗效果、临床受益可能以及不同治疗所需的大致费用有充分的了解。在此基础上，在治疗中还须遵守以下规律：,6.成本/效果原则,一、是成本最低原则 假设该肿瘤有多种治疗手段，其临床疗效基本一致，那么，首选的是费用最低的方案。例如在复发性霍奇金淋巴瘤治疗中，外周血干细胞移植的费用低于自体骨髓移植，那么选择的方案应该是前者而不是后者。,6.成本/效果原则,二、成本效果原则 指单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。当两种方法比较时，以生存年为分母，以成本为分子，以标准方法和新方法成本的差异和标准方法和新方法生命年的差异之比来计算，
13、结果优于标准方法的可以选用。例如甲乙两种方案均可使肿瘤患者生存期延长1年且生活质量相似，而甲方案需要10万元，而乙方案需要20万元，显然甲方案优于乙方案。,6.成本/效果原则,三、成本效用原则 指考虑生存时间和生存质量的经济分析方法，其衡量单位是质量调整生存年（quality adjusted life year QALY）。在成本相同的情况下，选择在预期能达到最大质量调整生存年的治疗模式。在分析费用-效益比时，应以患者的生存为第一要素。,6.成本/效果原则,四、成本效益原则 以货币单位进行计算，在单位成本情况下，效益大的为首选。,6.成本/效果原则,在肿瘤多学科综合治疗方案决策过程中，临床医
14、生常常追求肿瘤效果，成本分析经常被忽略，但在如何合理利用有限医疗资源，这却非常重要，需引起高度重视。,7.中西医并重的原则,中医学是我国传统医学，几千年来为中华民族的繁衍和昌盛作出了重要贡献。中医在治疗疾病时强调整体观念和辨证论治。中医对肿瘤的治疗，通过整体调节、双向调节、自我调节、功能调节等多方面恢复和增强患者机体自身抗病能力，从而做到阴阳平衡治疗疾病的目的。,7.中西医并重的原则,手术、放疗、化疗等肿瘤治疗手段，在治疗的同时都不可避免的损害患者正常的机体功能，中医辨证论治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，可以增加肿瘤的治疗效果，延长患者的生存时间、减轻患者痛苦、提高患者生活质量，这也是中西医结合治疗肿瘤的优势所在。无手术、放疗、化疗时机的晚期肿瘤，中医药治疗在减轻患者临床症状、较好保护患者机体功能，延长生存时间等方面也有一定疗效，也是对现代医学治疗肿瘤的有益补充。,谢谢！,
