肿瘤烧伤患者的营养浙大.ppt

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1、肿瘤患者 的营养支持,致癌因素(carcinogen),外部因素:-化学、物理、生物等因素内部因素:-遗传、内分泌、免疫等因素 宿主 病因 环境,环境因素,吸烟 30%饮食因素 35%（10-70%）生育和性行为 7%职业因素 4%滥用酒精 3%地理因素 3%环境和水污染 2%药物和医疗因素 1%,通过使饮食合理化，可以减少1/3的癌症；通过改变生活方式，可以使癌症再减少1/3。,膳食预防,膳食因素在肿瘤发生中的作用,营养素与肿瘤,热能：过高过低都是肿瘤发生的危险因素，供应量应维 持理想体重或轻于理想体重，一般35-50kcal/kg/d。脂肪：过高可增加大肠癌、乳腺癌、前列腺癌的发病率，不超

2、过总热量的30%，一般小于100g/d。蛋白质：过低可增加食道癌、胃癌等，过高可能诱发结肠 癌、乳腺癌及子宫内膜癌等。一般1.5-2g/kg/d。,营养素与肿瘤（续）,维生素：缺乏维生素B2可促使食道癌、胃癌增高，维生素 B12缺乏可以增加胃癌和白血病的发病率，维生 素C和E可以防治肿瘤。膳食纤维：降低结肠癌、乳腺癌的发病机率。但过多也可 能增加胃癌和食道癌的发病率。建议25-35g/d。微量元素：如硒缺乏可致 乳腺癌、大肠癌、卵巢癌发病 增加，钼缺乏可增加食管癌和肝癌的发病率。镍、砷、铅等又可致癌。,膳食与肿瘤,吸烟 肺癌 酒精 肝癌、食道癌、口腔癌、鼻咽癌等 喜食烟熏、腌制、油炸品 胃癌、

3、食道癌、胰腺癌等 霉变食品（黄曲霉素）肝癌等 糖精 膀胱癌 脂肪 大肠癌、乳腺癌、前列腺癌；牛肉 大肠癌、淋巴瘤；维生素C 食道癌、胃癌。维生素A 肺癌 其他：如人工色素、亚硝酸钠、农药污染等。,肿瘤的营养防治,合理饮食,改变不良的饮食习惯,长期进食高脂肪、高肉类或高糖膳食；酗酒；长期吃腌制食品及膳食中食盐量高的人；喜吃过烫食物；食物单一化；烹调中营养素破坏过多；饮食不规律等。,避免食物中的致癌成分选择具有防癌、抗癌作用的食品,抗癌食品,胡萝卜素：胡萝卜、青椒、南瓜、肝脏、蛋黄、橘子等。番茄红素：西红柿 甾类化合物：甘薯 吲哚-3-甲醇化合物：深绿色蔬菜 十字花科蔬菜：异硫氰酸盐，花椰菜、萝卜

4、 硒：麦芽、大麦、鱼类、大蒜、蘑菇等。维生素C 大豆制品 柑桔类水果：类黄酮 麦芽与麦片,抗癌食品,葱、蒜、姜：抑制亚硝胺形成 酸奶 茶叶：儿茶素，抑制亚硝胺形成 海藻类：海带 菌类：银耳、木耳、金针菇等。鱼类：不饱和脂肪酸,食物多样化，各种营养素齐全，摄取平衡膳食；食物要新鲜，减少食物中致癌物的摄入；增加保护性抗癌营养物质的摄入；合理烹调食物，调味要少用盐多用醋；养成良好的饮食习惯，一日三餐要按时；膳食与体力活动保持平衡；进食时情绪要保持乐观。,吃“苦”：维生素B12 吃“酸”：维生素C 乳酸 吃“素”：膳食纤维 吃“生”：醌和酚 吃“淡”少吃多嚼,“六吃”防癌,饮食应注意口味和营养兼顾；克

5、服挑食、偏食，不长期服用同一药物；美味佳肴不过量，做到饮食适度；不饮用烈性的酒，避免饮酒过量；不吸烟，吸烟者应戒烟；适量摄入维生素A、C、E和食物纤维；注意少吃过热或过咸的食物；不吃烧焦的食物；不吃霉变食物；避免过度曝晒；节制性生活，避免劳累过度；保持居室空气流通。,日本国立癌症研究所的12条忠告,化学预防,肿瘤的化学预防指用一种或多种药物或化合物，来预防肿瘤的发生。患癌高风险人群的化学预防 维生素与肿瘤的预防,营养不良和进行性体重降低是癌症患者常见的一个并发症。不少晚期癌症患者会出现癌症恶液质现象。,癌性恶液质的定义,随着肿瘤负荷的增加，出现的一组以脂肪组织和瘦体组织丢失为特征的进行性营养状

6、态恶化的症候群，临床表现为营养不良、厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等。,癌性恶液质,肿瘤患者营养状况的改变,厌食：肿瘤局部作用、味觉改变、乳酸增加、神经体液因素（5-羟色胺、色氨酸）、心理因素、化疗 代谢紊乱 细胞因子作用：TNF、IL-1、IL-6、IFN-手术治疗的影响 放疗、化疗的影响,与进展期肿瘤相关的物质代谢异常,碳水化合物 脂肪 蛋白质葡萄糖生成增加 脂肪分解增加 总体蛋白质更新率增高Cori循环增加 游离脂肪酸和三酰甘油更新增强 肝内蛋白质合成率增高葡萄糖不耐受 脂肪合成减少 肌肉蛋白质合成率下降胰岛素分泌异常 高脂血症 肌肉蛋白质持续分解胰岛素阻抗 外源性葡萄糖不能抑制

7、脂肪酸氧化,肿瘤患者营养治疗的目的,纠正或改善机体的营养状况 增强机体抵抗力 提高对手术等治疗的耐受性 晚期姑息治疗阶段营养支持的目的是 改善患者生活质量,肿瘤病人的营养治疗,早期肿瘤病人正常平衡膳食 进展期肿瘤病人 合理营养 晚期肿瘤病人提高生活质量 终末期肿瘤病人不作为姑息性治疗手段,营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的病人,营养治疗,肿瘤病人的营养治疗的准则,首选口服 营养治疗前应先进行营养评估 供给足够热能和蛋白质，要易于消化吸收 鼓励患者进食富含维生素的食物 饮食制作多样化,肿瘤病人的营养治疗的准则（续）,少量多餐 忌食致癌或促癌

8、食物 少吃刺激性食物 鼓励患者进食有抗癌作用的食物 对不能经口者，可通过EN或PN。,化疗病人的膳食营养,化疗时间：补充营养素后24h 营养治疗原则：清淡、富含营养、易消化 烹调方式：煮、炖、蒸为佳 食物：高蛋白、高维生素（如瘦肉、菌类）高铁质（内脏、蛋黄等）,口干：多汁饮食，慎用刺激性食物 吞咽困难：细软食物，不主张佐以汤汁 腹胀：少量多餐、忌油腻、油炸、产气食物等。便秘 腹泻 食管炎、口腔溃疡 味觉迟钝,影响营养治疗的常见症状,告诉患者营养支持的重要性，鼓励患者进食；增进膳食的色、香、味来刺激食欲，也可在餐前半小时适当活动来增进食欲；少量多餐；创造良好的心理氛围；对症处理。,厌食,烧伤患者

9、的营养代谢支持,烧 伤 低潮期：烧伤后第一个24h 代谢率低、产热抑制 机体应激状态 分解代谢期：数周1-2月 代谢率增高、产热及氧耗增多、体温升高、心率增快 合成代谢期：到创面愈合 代谢正常，转为正氮平衡，体重增加 超高代谢,高潮期的代谢特点 安静状态下代谢率增加 氮排出增多 体重明显下降 对糖的不耐受性增加 脂肪动员增加,烧伤病人的能量需要,烧伤后REE增加，6-10日到达高峰，并与烧伤面积、烧伤深 度、吸入性损伤、感染等呈正相关。入院早期 Harris-Benedict公式创伤应激系数(1.2-2.5)BEE(男)：66.5+（13.7W）+(5.0H)(6.8A)(女)：65.5+（9

10、.5W）+(1.8H)(4.7A)W体重(Kg)H身高(Cm)A年龄(岁)根据间接测热仪实测REE,烧伤病人能量消耗增加的原因,烧伤创面水分蒸发：占失热的60%三度烧伤面积（%）蒸发水丢失（L/d）蒸发热散失（kal/d）20-40 1-2 580-1160 40-60 3-4 1740-2320 60-90 5-7 2900-4060 高热：13%细菌感染使代谢率增高 儿茶酚胺分泌增加 环境温度：28-320C较舒适 30.40C最适温度,烧伤病人能量需要的计算方法,Curreis公式：成人：25体重（Kg）+40TBSA%=kcal/d。儿童：X体重（Kg）+25TBSA%=kcal/d。

11、X：1岁为100kcal/kg，随年龄增长而逐渐递减，至15岁为25kcal/kg。解伟光提出的计算烧伤患者营养的公式：1000体表面积（m2）+25TBSA%=kcal/d。体表面积简化式：体表面积m2=身高（m）-0.61.5。该公式可简化为：TBSA 70%供能 60kcal/kg。,烧伤病人的糖代谢,糖代谢紊乱 儿茶酚胺、胰高血糖素肝脏糖异生 葡萄糖氧化率 血糖 胰岛素分泌+胰岛素阻抗现象 糖在总热量中所占的比例应为50%葡萄糖需要量为3-4g/kgd,烧伤病人的蛋白质代谢,蛋白质分解增加，以骨骼肌为主负氮平衡 烧伤前体重 烧伤应激反应严重程度 烧伤前营养状态 烧伤伴感染程度 瘦体组织

12、量大小 蛋白质丢失途径 尿氮 创面渗出液 粪氮等,烧伤病人的蛋白质需要量,Curreri：蛋白质3g/kg Wolfe：蛋白质 Sutherland：成人：1.0g体重（kg）+3.0烧伤面积（%）儿童：3.0g体重（kg）+1.0烧伤面积（%）能量和氮的比例应为418-832kJ（100-200kcal）1g氮。在补充蛋白质的同时，注意非蛋白质热量的补充。,烧伤病人的脂肪代谢,脂肪分解增加，在热量摄入减少时，脂肪组 织氧化增加。肉毒碱合成，排泄。胆固醇降低 脂肪乳剂提供的热量占总热量30-40%，成人2g/kg/d，严重者3-4g/kg/d。,脂肪乳剂,长链脂肪乳剂(LCT)LCT进入线粒体

13、内氧化需肉毒碱作为辅助因子,应激状态时,肉毒碱减少影响LCT的氧化利用.中链脂肪乳剂(MCT)MCT不依赖肉毒碱转运,对免疫系统影响少,不易在肝脏及外周组织中浸润,但不含必需氨基酸.,烧伤病人的水、电解质代谢,血容量降低、血液浓缩、血粘度增加 钠：需要量大 4.5-8g/d 基础供应量 4.1g/d 钾：每日基础需要量 高代谢 3-4mmol/kg/d 钙：800-1200mg/d 锌：与烧伤面积有关 1.5-3mol/kg/d 铁：正常人1mol/kg/d 高代谢时补充10-15mg,烧伤病人维生素的需要量,脂溶性维生素 维生素A：20g/kg/d 维生素D：麦角钙化醇0.1g/kg/d R

14、AD 5 g/d 维生素E：100mg/d 水溶性维生素 维生素C、维生素B等,烧伤病人主要水溶性维生素的需要量 烧伤面积 维生素C 硫胺素 核黄素 维生素B6 50%900 90 60 6,烧伤病人营养治疗的监测,体重:减去敷料和衣服重量 应激代谢状态的评定:代谢车、激素测定、免疫指标 营养治疗效果的评定 氮平衡 血浆氨基酸的测定 内脏蛋白的测定 创面愈合情况,临床营养治疗,肠内营养,肠外营养,基本饮食,治疗饮食,管喂饮食,流质饮食,混合奶,非要素饮食要素饮食,中心静脉营养,周围静脉营养,肠内和肠外营养的选择 不能将肠内和肠外营养绝对分开,在疾病的早期可先用肠外营养,然后过度到肠内营养。,烧

15、伤病人肠外营养的适应症,30%大面积烧伤,肠内营养无法满足其需要者;烧伤后有消化系统合并症;并发严重感染或多脏器功能不全的病人;重症吸入性损伤,人工呼吸机病人;烧伤合并意识障碍的病人;口腔和消化道化学烧伤病人;其他原因不能进食或拒绝进食的病人。,肠外营养的时机 严重创伤、烧伤或败血症等患者原则上 应及时地给予营养或代谢支持。危重病情发生后一般等待代谢反应急性 期过后方考虑营养支持。,肠内营养患者的护理,肠内营养液的配制要注意无菌操作；预防误吸；体位：半坐卧位、半卧位、床头抬高300C 估计胃内残留量：4h 100-150ml 保护皮肤和粘膜；减少胃肠道不适；妥善固定、定时冲洗、避免受压 及时发

16、现并处理并发症。,减少胃肠道不适,注意肠内营养液的浓度和渗透压；控制输注量和速度（40-50ml/h）；调节营养液的温度；避免营养液污染和变质；伴同药物的使用要注意。,TPN患者的护理,完善各项检查，记录出入量，做好心理护理；观察患者全身情况，如有不明原因的发热，在排 除其他原因后拔管，做血培养和导管尖端的培养；维持水电解质平衡；TPN的合理配置和保存；做好导管护理（局部消毒，保持通畅）；定期做好肝肾功能测定和营养状况的评估。,烧伤病人的饮食,休克期：清热、利尿，补充多种维生素 严重病人休克期原1-2天禁食，现在早期肠内营养 温开水、米汤、绿豆汤、西瓜汁、维生素饮料等。感染期：清热、利尿、消炎，补充蛋白质及能量 食物种类齐全 高热量、高蛋白 注意钾、钙、维生素等的补充,