肿瘤病人抗生素的合理应用.ppt
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1、肿瘤病人抗菌药物的合理应用,内 容,一 肿瘤病人感染的特点,二 NCCN指南推荐药物的特点,三 预防及经验性应用抗菌药物,四、小 结,一 肿瘤病人感染的特点,宿主的易感因素主要的病原学类型癌症并发感染的临床特点,宿主易感因素,(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷(2)中性粒细胞减少(3)生理性局部屏障防御的破坏(4)骨髓造血功能低下(5)皮质激素和其它淋巴毒性药物(6)脾切除和功能性无脾,癌症并发感染的临床特点,(1)临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为惟一表现(2)诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不一致(3)感染的常见部位是呼吸道、口腔、(4)感染易扩散,败血症的发生率、死
2、亡率高,病原学特点,60s,70s:以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s至今:G+菌开始有上升的趋势 原因为:广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等,G+主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、溶血性链球菌属、肠球菌等G-菌依然主导:大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和其他假单胞菌属等真菌感染:主要致病菌为念珠菌,曲霉菌耐药菌增多:绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%,个别甚至达30%以上混合感染多,内 容,一 肿瘤病人感染的特点,二 NCCN指南推荐药物的特点,三 预防及经验性应用抗菌药物,四、小 结,二 NCCN指南推荐药物特点,内酰胺类:抗假
3、单胞菌青霉素,头孢三、四 代,碳青霉烯类氟喹诺酮类:环丙沙星等糖肽类:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 氨基糖苷类:阿米卡星、依替米星、异帕米星等其他:利奈唑胺,替加环素等,抗假单胞菌青霉素,品种:哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 特点:广谱,对部分肠杆菌科细菌,铜绿假单 胞菌和其他假单胞菌属,部分G+,厌氧菌有效 推荐:本类药物联合氨基糖甙类/环丙沙星 可用于粒缺伴发热的经验治疗,各代头孢菌素抗菌谱,头孢三代的药理特点,抗菌谱:G+弱,G-强,部分有抗厌氧菌作用,如头孢哌酮、头孢曲松无肾毒性对-内酰胺酶稳定,对ESBLs(超广谱-内酰胺酶)不稳定,三代头孢,头孢他定(复达欣)头孢哌酮/
4、舒巴坦(舒普深)头孢曲松(罗氏芬)头孢地嗪(高德)头孢克肟(世福素)等,头孢他啶Ceftazidime,对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具强抗菌活性头孢他啶对G-杆菌的耐药性增加,达到30%以上,目前已较少用。,头孢哌酮,特点:抗G-强,耐药率低,可引起凝血功能障碍凝血障碍机制:1.含有甲硫四氮唑基团,与谷氨酸分子结构相似,与VitK竞争性结合谷氨酸-羧化酶,使得依赖VitK的凝血因子生成障碍。2.抑制了肠道中合成VitK 的菌群,造成VitK缺乏凝血障碍治疗:停用头孢哌酮,应用凝血酶原复合物,补充Vit K,输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子,头孢四代品种:头孢吡肟(马斯平)、头孢匹罗特点:对
5、G菌作用强,对铜绿假单胞菌有活性 有较强抗G+菌作用,对耐药肺炎球菌、化脓性链 球菌、金葡菌作用强 厌氧菌推荐:中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 耐药肺链炎球菌感染多重耐药菌所致的医院内感染,碳青霉烯类,注射用比阿培南(天册)注射用美罗培南(美平)帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)亚胺培南/西司他丁钠(泰能),药理特点:1.抗菌谱极广:对G+、G-、厌氧菌均有较强作用。2.对产ESBLs株及高产AMPc酶的菌株有效;适应证:1.多种耐药G-感染;2.两种以上复数菌感染;3.需氧和厌氧混合感染;4.病原菌未明的免疫缺陷者中重症感染的经验治疗,碳青霉烯类,美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 美平 泰能 克倍
6、宁 G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+中枢毒性+,比阿培南抗菌活性与亚胺培南相似,对G-略强,注意事项,不用于治疗轻症感染和预防性用药,易引起耐药亚胺培南不适用于中枢神经系统感染,可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应,ESBLs()菌株的治疗建议,ESBLs:“Extended Spectrum Beta-Lactamases”G-需氧菌产生如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,灭活青霉素类,头孢菌素类;不灭活碳青霉 烯类和头霉素类可被酶抑制剂克拉维酸,舒巴坦和他唑巴坦抑制,ESBLs()菌株的治疗建议,加酶抑制剂的复合药:阿莫西林/克拉维酸哌拉西林钠/三唑巴坦(特治星,康得力)头孢哌
7、酮/舒巴坦(舒普深),头孢哌酮/他唑巴坦(凯斯)头霉素类:头孢美唑(先锋美他醇),头孢米诺严重感染碳青霉烯类:美罗培南,亚胺培南喹诺酮类:环丙沙星,左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星,依替米星,氟喹诺酮类 药物的新分类方法,药理特点:1.抗菌谱广,尤其对G-杆菌活性强;对结核杆菌,伤寒杆菌有效,对军团菌、沙门菌、支原体、衣原体等作用良好;2.体内分布广,痰、胆汁、前列腺等浓度高;.半衰期较长,每日给药次数少;.口服生物利用度高,可用于序贯治疗,喹诺酮类 Quinolones,不良反应中枢神经系统反应:失眠、头晕、头痛较严重:幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统:不用于18岁儿童其他:肝肾
8、功能损害、光敏反应、过敏反应等,常用品种,左氧氟沙星(可乐必妥,左克)乳酸环丙沙星注射液(西普乐)葡萄糖酸依诺沙星注射液(诺佳)甲磺酸帕珠沙星氯化钠 莫西沙星(拜复乐),左氧氟沙星,抗菌谱:对G-菌和不典型病菌(如军团杆菌)有较好活性,抗G+活性比环丙沙星强推荐:用于中性粒细胞减少病人的预防有关经验性治疗用于发热和中性粒细胞减少病人的研究有限,环丙沙星,抗菌谱:对G-菌和不典型病菌强,对G+差指南推荐:可用于粒细胞减少伴发热的低危病人的口服抗生素治疗(加阿莫西林/克拉维酸或克林霉素);对高危病人,与抗绿脓杆菌青霉素联合使用,氨基糖苷类 Aminoglycosides,特点:抗菌谱广主要作用于G
9、-菌,对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌有效对葡萄球菌有一定作用,对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差;不易透过血脑屏障具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用,硫酸庆大霉素(片,缓释片,注射液)硫酸阿米卡星注射液硫酸依替米星氯化钠注射液硫酸依替米星(悉能)硫酸异帕米星注射液(依克沙),常用品种:,适应症:用于各种G-菌感染 与抗绿脓杆菌青霉素+/-内酰胺酶抑制剂或广谱头孢菌素联合使用,可用于粒细胞减少伴发热的经验治疗,糖 肽 类 Glycopeptides,品 种万古霉素 Vancomycin去甲万古霉素 Norvancomycin替考拉宁 Teicoplanin特 点 窄谱强效:主要作用于各
10、种G菌,特别是MRSA、MRCNS(甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌)、PRSP及肠球菌,难辨梭状芽孢菌万古及去甲万古有明显耳毒性和一定肾毒性,糖肽类 Glycopeptides,万古霉素(稳可信)&去甲万古霉素(万讯)适应证耐药G+菌及肠球菌所致各种感染粒细胞缺乏者感染口服治疗难辨梭状芽孢菌所致伪膜性肠炎,替考拉宁(他格适)抗菌谱与万古相似,可用于各种耐药G+菌感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染毒性较万古小,不良反应少见,噁唑烷酮类(oxazolidinones),利奈唑胺(Linezolid)(斯沃)对G+包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用适用于:用于各种耐药G+菌引起的感染,包括医
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