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1、肿瘤患者的充分镇痛,中山大学附属第一医院 麻醉疼痛科张劲军,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1,癌症患者疼痛控制现状,2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查,在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物,在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物,20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物,Fisch MJ,et a
2、l.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.,2009年广东省30家医院市场调研显示：疼痛控制现状不理想,调研问题：您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在75%及以上的部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%，基本无缓解:减轻程度=25%,2023/8/23,仅有20%的癌痛患者获得充分缓解,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、无创给药；3、按时给药；4、个体化；5、注
3、意具体细节,2023/8/23,三阶梯观点新进展,弱化二阶梯，迅速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽快使用PCA、射频等微创的“第四阶梯”,癌痛控制不充分的主要原因：,患者方面：患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知，对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念。对阿片类药物的“成瘾性”过度担心经济方面原因。对策：加强疼痛相关知识的宣教，提高患者的依从性及解除其心理负担。,癌痛控制不充分的主要原因：,医生：镇痛药剂量不足，因为：1、担心副作用。2、更重要的是没很好认识到不同患者剂量本身差异 很大及阿片类药物使用是无天花板效应这个道理。,。,不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大,9,38.841.7mg/d（5m
4、g499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,个体差异大,Ref：2006年奥施康定上市后临床研究,理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。,Bercovitch M,et al.
5、Cancer.1999,86(5):871-7.,Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society,泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富有关,不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同,不同转移部位所需阿片类药物剂量不同,12,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低,Cancer 1999;86:871-7.1999 American Cancer Society,13,疼痛性质不同也对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼
6、痛21.8%患者同时有两种疼痛,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路需要进行调整1.优先考虑患者的舒适度，而不是副反应2.保持稳定的充分镇痛治疗3.镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度4.对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度,2013年NCCN姑息治疗指南,充分镇痛的目的,提高肿瘤患者的生存质量 延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）,延长患者寿命,完全缓解疼痛,增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性,积极配合治疗身体的基础状况好转降低医生治疗难度,疼痛控制的目标,达到以下3项无痛睡眠无痛休息 无痛活动,3-3-3
7、原则,24小时疼痛评分3 滴定尽量在2-3天内完成24小时内疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3,如果患者睡眠受到影响=疼痛3分 或者夜间有一次爆发痛，我们都应该给予加量,癌痛患者充分镇痛关键因素,1.提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教,临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握对癌痛的认识治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性,2.阿片类药物滴定,以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量,盐酸羟考酮缓
8、释片滴定实施,疼痛的评估,阿片未耐受,阿片耐受,7-10分20mg Q12h OXY,4-6分10mg Q12h OXY,前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量,疼痛再评估,用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第1天OXY给药量的10%-20%等效量,7-10分增加50%-100%,4-6分增加25%-50%,1-3分原量给药,疼痛再评估,*OXY：奥施康定,第1天,24h OXY剂量+24h处理爆发痛剂量,第2天,Ferrarese F,Ther Clin Risk Manag.2008,4(4):665-72.,3.足量应用阿片类药物。,平均NRS评分,疼痛得到缓解的患者比例(%)
9、,足量应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96分,意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法,转换为足量奥施康定片前,转换为足量奥施康定片后,转换为足量奥施康定片前,转换为足量奥施康定片后,50,100,5,10,难治性疼痛骨转移痛神经病理性疼痛,阿片类药物+辅助治疗药物,Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.,4.难治性疼痛处理：辅助用药,辅助用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应,常用辅助治疗药物种类,王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997,常用辅助治疗药物用法,王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997,总结,谢谢！,
