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1、肿 瘤 的 临 床 诊 断,询问病史体格检查常规化验特殊检查,生化免疫检查病理检查诊断性手术肿瘤的临床分期,一询问病史,（一）肿瘤的临床表现,局部表现,肿块,为常见主诉 可发生于身体任何部位 注意红、肿、热痛及抗炎治疗情况,肿瘤引起的阻塞症状,喉癌、舌根癌呼吸困难 肺癌各种呼吸道症状 食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困难、胸骨后痛 胃癌恶心、呕吐、胃部膨胀、胃痛 小肠、大肠肿瘤肠梗阻症状,肿瘤引起的压迫症状,纵隔恶性淋巴瘤、恶性胸腺瘤、畸胎瘤、纵隔转移癌 上腔静脉压迫征 甲状腺癌呼吸、吞咽困难、声嘶 前列腺癌尿频、尿痛、小便困难，尿潴留,肿瘤破坏所在器官的症状,骨肿瘤关节功能障碍、跛行、患肢 功能丧
2、失 脑肿瘤抽搐、偏瘫、失语、头痛、呕吐、视力障碍 肺癌咯血 胃癌呕血 肠癌便血 膀胱癌血尿,疼痛,肿瘤发生于神经干 肿瘤压迫邻近神经 实质器官内肿瘤生长过速 肿瘤引起胃肠，泌尿道梗阻或胃肠穿孔 肺癌累及纵隔胸膜、膈肌、胸壁 胃肠道、胰腺癌浸润腹膜后神经丛及体壁神经 直肠癌、宫颈癌浸润到骶神经丛 原发骨肿瘤，骨转移癌,病理性分泌物,鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物 肺癌血痰 结、直肠癌大便带血及粘液或腹泻、便秘交替 宫颈癌、阴道癌经外期出血或接触性出血 乳腺导管癌乳腺溢液 泌尿道癌血尿,溃疡,常见于下列部位的癌：皮肤癌 唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌食管癌、胃肠癌 宫颈癌、阴道癌、外阴癌,全身表现,发热,
3、以发热为主诉的肿瘤常见于 恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌、晚期癌,消瘦、贫血、乏力,为晚期肿瘤表现 消化道肿瘤，每因进食、消化、吸收障碍较多发生此类症状，凡40岁以上有此主诉者，均细心检查,黄疸,壶腹周围癌(总胆管下段、壶腹、十二指肠乳头及胰头)原发性肝癌 转移性肝癌压迫肝门区,肿瘤伴随综合征,（1）皮肤与结缔组织方面表现,瘙痒,恶性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 脑瘤 白血病 内脏肿瘤,黑棘皮病,常见于40岁以上胃肠、肝、胰、肺 和乳腺癌患者,皮肌炎,以乳腺癌、肺癌为多其次为卵巢、宫颈、胃、大肠及恶性淋巴瘤,葡行性回状红斑,常见于食管、乳腺、肺、胃和宫
4、颈癌,带状疱疹,多见于恶性淋巴瘤,（2）肺原性骨关节增生,见于肺癌、胸膜间皮瘤、膈肌神经 鞘瘤及已发生胸内转移的恶性肿瘤,(3).神经系统方面表现,多发性肌炎,乳腺、宫颈、胆囊、肺、肾、卵巢、胰腺、前列腺、直肠、甲状腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征,周围神经炎,最常见于肺癌，亦见于多发性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、结肠、乳腺和卵巢癌,肌无力综合征,常伴发于肺癌,(4).心血管方面表现,游走性血栓性静脉炎 非细菌性血栓性心内膜炎,(5).内分泌与代谢方面表现,皮质醇增多症 最多见于肺癌、恶性 胸腺癌和胰腺癌 高钙血症 最常见于肺、肾和乳腺肿 瘤 低血糖症 最常见于功能性胰岛细胞 瘤,高
5、血糖症 以肾上腺嗜铬细胞瘤为多 低钠血症 见于肺、胰腺、胸腺、十二指肠癌和恶性淋巴瘤 类癌综合征 常见于消化道类癌,(6).血液方面表现,慢性贫血 常见于内脏癌症红细胞增多症 多见于肝癌与肾癌类白血病反应 嗜酸细胞增多，较常 见于结肠、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴细胞类白血病反应可发生于乳腺、胃肠和肺癌患者,纤维蛋白溶解性紫癜见于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 血小板增多 多见于慢粒、何杰金氏病,十大警号,(1).乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可能触及的或不消的肿块(2).疣(赘瘤)或黑痣明显变化(如颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃疡、出血)(3).持续性消化不良,(4).吞咽食
6、物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适，食管内异物感或上腹部疼痛 5).耳鸣、听力减退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血、头痛、颈部肿块(6).月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则阴道出血，接触性出血,(7).持续性嘶哑、干咳、痰中带血(8).原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿(9).久治不愈的伤口、溃疡(10).原因不明的较长时间体重减轻,(二)、患者的性别、年龄,癌多发生于中年以上 肉瘤以青少年及儿童多见 消化道癌、肺癌以男性为多 乳腺癌主要发生于40岁以上妇女 小儿恶性肿瘤以起源于淋巴、造血组织、神经组织和间叶组织较多“肾母”、“神经母”、“视网膜母”细胞瘤均
7、在45岁发生较多,(三)、病程,良性肿瘤病程较长 恶性肿瘤病程较短,(四)、肿瘤家族史,可能有遗传倾向的肿瘤乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病,二、体格检查,(一)、全身检查,全身检查的目的在于确定病人是否患肿瘤，如为肿瘤应属良性或恶性，恶性肿瘤又属原发性或继发性，身体其他器官组织有无转移，同时检查重要器官(心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)功能情况，以决定能否耐受较大的手术或放疗、化疗等措施,视诊,病人的精神状态、体质和营养状况 头面、五官、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器异常表现,闻诊,发生于皮肤、口腔、鼻咽腔、外阴、肛管、宫颈等处的癌，因溃烂、感染可排出恶臭
8、分泌物,触诊,凡在肢体、皮肤、软组织、骨骼、淋巴结、腮腺、甲状腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直肠、子宫及附件、阴道和腹腔等处的肿瘤，都必须进行触诊或双合诊检查,叩诊,用于检查胸腔器官和腹腔器官等正常和异常物理症状,听诊,注意听心音，肺泡呼吸音，肠鸣音是否正常,(二)、局部检查,局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位与周围组织的关系着重检查肿块与区域淋巴结受累情况,肿块,部位 以视诊、触诊明确肿瘤部位，内脏肿瘤除定位外，通常须作特殊检查(X线、CT、MRI、内窥镜等)大小 肿瘤的长度、宽度和厚度以厘米记录，一般仅能测量肿瘤的长度和宽度(肿瘤的最长径和最大垂直直径),形状 良性：圆、椭圆 恶性：多呈
9、不规则边界 良性：清楚 恶性：不清楚 硬度 癌多坚硬或韧实 淋巴瘤如橡皮样硬度,表面 注意皮肤颜色，与皮肤或基底有无粘连，良性多平滑，恶性多凹凸不平 活动度 良性活动度好，恶性活动受限或不活动，固定 压痛 肿瘤肿块一般无压痛，如有溃疡、感染或压迫邻近神经时可有压痛,皮肤温度 肿块皮肤温度升高，应与 炎症鉴别 骨肉瘤、妊娠期乳癌局部 皮肤温度可升高 博动和血管杂音 主动脉瘤，蔓状血管瘤，骨肉瘤可能到血管博动，听到血管杂音，肝癌可在肿块表面腹壁听到血管杂音,体表淋巴结检查,着重检查双颈、腋窝和腹股沟部位淋巴结大小，硬度，分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连,三、常规化验,血白血病 尿泌尿系肿
10、瘤，妇科肿瘤，多发性骨髓瘤(本周氏蛋白)大便胃肠道出血，潜血阳性,四、特殊检查,影像学检查：X线照片、CT、MRI、ECT、B超等 内窥镜检查：食管镜、支气管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜、腹腔镜等,五、生化免疫检测,甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢内胚窦瘤、睾丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原(CEA):胃肠道癌、肺癌、乳癌 EB病毒壳抗原抗体(VCA-IgA)：鼻咽癌 前列腺特异性抗原(PSA)：前列腺癌,绒毛膜促性腺素(HCG)：绒癌，恶性葡萄胎，睾丸癌 香草扁桃酸(VMA)：神经母细胞瘤，嗜铬细胞瘤 血清M蛋白：多发性骨髓瘤 碱性磷酸酶(ALP)：恶性肿瘤累及骨或肝脏时明显升高,六、病理检查,细
11、胞学检查,收集痰、胃液、胸、腹水、尿液，阴道分泌物涂片 肿块穿刺涂片,组织活检,咬取活检：最好在肿瘤边缘与正常组织之间 切取活检：在肿瘤边缘切取足够组织，淋巴结活检，要求取出完整包膜的淋巴结 切除活检：体表肿瘤很小者，应将肿块全切除,针吸活检：用于体表肿块、淋巴结、口腔、甲状腺、乳腺、肺内、肝、前列腺等肿块 刮取活检：多用于肿块表面瘘管，子宫颈,七、诊断性手术,对于内脏肿块，使用目前可以应用的各种方法诊断后仍不能确定病变的性质，同时疑有肿瘤可能，为了早期诊断和及时治疗，可考虑诊断性手术,八、肿瘤的临床分期,国际抗癌联盟(UICC)TNM分期:,T 表示原发肿瘤 N 表示淋巴结 M 表示远处转移
12、,八.恶性肿瘤的诊断原则：,1、获得病理组织学的恶性证据 病理组织学证实癌的存在是个原则，诊断有怀疑时，要会诊，通常要追踪，治疗前应确定证断。2、以前治疗缓解的病人，要获得复发的证据。原发肿瘤治疗缓解后发生转移时，要证明新病灶不是新原发癌，非恶性病变可以酷似癌，有怀疑的病灶要活检。3、利用临床上最可能导致诊断的征兆。体检、射放学检查或其它技术检查发现不正常和怀疑的病灶，可直接对怀疑的病灶进行检查，获得诊断证据,4、复查以前手术切除的恶性或非恶性组织的病理切片 如果病人的恶性或非恶性病变的临床表现是典型的，对最初的诊断产生怀疑时，要复查最初的病理切片，根据临床观察，可以提出新的见解和修改病理诊断。5、获得第二次鉴定 罕见的病例或临床的病例，可能有不同的诊断，通过进行会诊，进行第二次鉴定。6、分期 一旦病理组织学诊断完成，可以开始分期，根据分期确定治疗方案,
