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1、肿瘤相关Brugada样波,广东省人民医院蒋祖勋,问题的出现,2012年8月正在准备一个课件：心肌病的心电图诊断。资料查询和检索过程中发现几例肿瘤患者出现了ECG上Brugada样波的改变。近一年多，一直在关注这个问题。,一、简要复习,1、2006年ACC/AHA心肌病当代定义和分类,离子通道病归入了心肌病的范畴Brugada Syndrome（BrS.）属于离子通道病，被列入了心肌病的范畴中。,2、2006AHA分类图示,3、Brugada Syndrome(BrS.),发现：1992年Brugada兄弟报道一组反复晕厥和心脏猝死的病例。特征：无心脏结构病变，无缺血、QT正常、V1-V3导联
2、ST段抬高，QRS类似Rbbb，晕厥和死因是VT和Vf。,4、Brugada波分型图,5、Brugada波分型描述,6、三型之间可以转换,7、BrS诊断标准,1、I型Brugada波。2、证明的VF、或多形性VT；3、45岁心性猝死家族史；4、家族成员穹窿型心电图；5、程控刺激诱发VT；6、晕厥或夜间频死呼吸。诊断：1+26中任何1项,1.Eur Heart J.2002;23:164816542.Circulation 2005;111;659-670,8、正常复极T波形成机制,9、不同心肌层复极离散度,10、Brugada波是外膜动作电位穹窿丢失的结果,11、离子机制,右室流出道心外膜心肌
3、细胞动作电位1、2期的外向的净离子流过大;导致动作电位穹窿的丢失引起了跨壁电位差;表现为心前导联ST段抬高和2相折返诱发的室颤。在动作电位1相结束时增加外向流(例：一过性外向流、ATP敏感的钾电流、延迟整流钾电流)或降低的内向流(L型钙电流、快钠电流)的任何干预能够加强并暴露ST段抬高。尽管还有争议。,Meregalli,P.G.,Wilde,A.A.M.,and Tan,H.L.Pathophysiological mechanisms of Brugada syndrome:depolarization disorder,repolarization disorder,or more?Ca
4、rdiovasc.Res.67,367378.doi:10.1016/j.cardiores.2005.03.005,12、获得性原因,药物：钠阻滞剂，钙阻滞剂，麻醉缺血：特别发生在右室流出道，电解质紊乱发热和低温植物神经紊乱酒精(是否要归于药物？)机械压迫：Tarin N,Farre J,Rubio JM,et al.Brugada-like electrocardiographic pattern in a patient with a mediastinal tumor.PACE 1999;22:1264.,13、5年前和现在,5年前，还只是1个基因SCN5A与BrS有关；现在，已经有1
5、7个基因，超过300个突变与BrS有关。这个数字一定还会增加。现在还有3/4的患者找不到相关疾病基因。-问题：仅仅是基因突变，还是存在基因多态性？,Front.Physiol.doi:10.3389/fphys.2013.00179,14、现有BrS和Brugada样波相关基因,二、肿瘤相关Brugada样波,1、在院内心电网络系统上以“Brugada”检索,24例患者全部为男性,2、肿瘤患者数目及诊断,检索除了24人出现过Brugada样波，其中5人是肿瘤患者，占21%。淋巴瘤1例；大腿脂肪肉瘤1例肝转移癌1例；输尿管癌1例；小细胞肺癌1例；,3、结果1,有3例患者在做出肿瘤诊断时的ECG正
6、常，经过一段不断的时间后出现了Brugada样波。尽管以后Brugada样波的波形间会有一些变化，但能长期保持。例2为左下肢肉瘤患者，在412天后自发出现Brugada样波，期间仅进行过一次下肢的肉瘤切除术，未用抗肿瘤药物。例1为淋巴瘤患者，例4为输尿管癌患者，二者经过长期的抗肿瘤化疗分别于56天和347天出现Brugada样波。,4、结果2,同样有2例肿瘤患者在做出肿瘤诊断时就存在心电图上Brugada样波。例3为广泛肝脏转移癌，确诊后放弃治疗；因Ca125明显增高，推测胰腺癌肝及腹腔转移的可能性大；例5为左上肺小细胞肺癌，化疗2次后发生脑转移，出现意识障碍后放弃治疗。这2例患者总体情况都较
7、差，但经影像学排除心包受压和心包积液现象。,5、讨论1,在2年月20万常规ECG检查中，Brugada样波出现在24人中，月为12例/10万。(包括原发性和获得性)。全部为男性，也符合一般规律。Brugada样波出现在肿瘤患者中，有5例。就算5例中还可能有肿瘤以外的原因(如原发性)，但占有如此高的比例，以现有已知的原因不能解释。,6、讨论2,关于肿瘤患者出现心电图上Brugada样波，公开报道的资料非常少。仅有Tarin等在1999年报道1例纵隔肿瘤患者心电图上出现Brugada样波。在肿瘤排除后，Brugada样波消失了。作者的解释：认为Brugada样波出现的原因可能是右室流出道受到机械压
8、迫。经过影像学的证明，所有5例患者都排除了肿瘤心包转移及右室流出道受压情况，所有的患者电解质也正常。,Tarin N,Farre J,Rubio JM,et al.Brugada-like electrocardiographic pattern in a patient with a mediastinal tumor.PACE 1999;22:1264.,7、讨论3,现有已知的原因：有离子阻滞作用的药物、缺血、电解质紊乱、饮酒、胰岛素水平升高、肿瘤机械压迫。那么,有什么可能的原因导致了这种状况？,8、讨论4,2例抗肿瘤化疗的患者经过了很长一段时间(56天，478天)治疗后出现了Brugad
9、a样波，Brugada样波出现后不能再完全恢复正常，-其机制不能以离子通道阻滞药物来解释，只能以抗肿瘤药物的毒性作用解释。,9、讨论5,几个层面可能对Brugada样波的形成产生影响：.抗肿瘤药物毒性作用直接破坏心肌细胞的各种结构，包括细胞膜，影响离子通道功能，.抗肿瘤药物干扰心肌细胞离子通道蛋白的模板、转录、翻译各个过程：通道蛋白会出现减少、氨基酸错配等。.抗肿瘤药物对心脏传导系统造成破坏，使传导特性发生改变；.肿瘤通过影响植物神经功能影响心脏离子通道功能和传导功能。我们的2例化疗病例出现Brugada样波后，都没有恢复，推测：损害产生后持续时间长。与化疗持续有关吗？,10、显示某病例的部分
10、系列改变,11、讨论6,另2例患者在肿瘤确诊时心电图就已经出现了Brugada样波。这2例患者表现有癌细胞的转移，一般情况较差。还有1例患者肿瘤诊断时心电图正常，一年后自发出现Brugada样波，虽图形变化，但Brugada样波长期存在。此患者可能处于Brugada样波自发形成的早期阶段。-如果不属于先天性的离子通道病，就只能以肿瘤本身的作用来解释。,12、讨论7,也有几个层面可能对Brugada样波的形成产生影响：.肿瘤分泌或坏死形成的化学分子(如TNF)对离子通道、传导产生影响。曾有报道，腹部肿瘤可以影响到Af的发生。有大量报道“TNF与左房重构及Af的关系”.肿瘤通过营养消耗造成蛋白质缺乏，离子通道更新发生障碍。肿瘤消耗可以致ST改变。.肿瘤通过影响植物神经功能影响心脏离子通道功能和传导功能。,13、问题：基因多态性起作用吗？,现在有17个基因，超过300个突变与BrS有关。仅18-30%的BrS可以查到致病基因。现在还有3/4的患者找不到相关疾病基因。,谢谢！,
