《肿瘤相关VTE的抗凝治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤相关VTE的抗凝治疗.ppt（22页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、肿瘤相关VTE的抗凝治疗,天津医科大学肿瘤医院 介入治疗科,郭 志 司同国,概述,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)肺栓塞症(pulmonary thromboembolism,PE),静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。,1865年,法国医师 Armand Trousseau 首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症,Armand TrousseauMD,肿瘤相关VTE,流行病学,所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE50%尸检发现VT
2、E20%反复发生VTE25%发生双侧DVT,Lee AY.Circulation.2003.Bura et.al.,J Thromb Haemost 2004;2:445-51,流行病学,肿瘤VTE风险较非肿瘤增加46倍，生存率下降肿瘤手术DVT 4080%,其中近端DVT 1020肿瘤大手术PE 410，致命性PE 15,DHeit JA,Silverstein MD,Mohr DN,et al.2000Blom JW，Doggen CJ，santo S，et al.2005ACCP 7,流行病学,肿瘤相关VTE,发病机制,肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈,肿瘤细胞,凝血系统,生长侵蚀转移新生血
3、管,促凝纤溶抗纤溶生长因子细胞因子,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911Paolo P.Lancet 2005;6:401-410AY.Circulation.2003.,发病机制,Virchows理论,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关：促凝因子细胞因子促凝反应,肿瘤相关：直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮细胞因子损伤,肿瘤相关：卧床体弱瘤栓瘤压迫,肿瘤患者VTE发生的相关危险因素,种族家族因素血栓形成倾向年龄与性别肥胖制动或长期卧床基础疾患VTE病史,肿瘤部位与种类肿瘤分期分级肿瘤组织病理类型肿瘤自然病程,
4、肿瘤因素,手术化疗辅助激素治疗住院靶向药物治疗促红细胞生成药物输血中心静脉置管,治疗因素,患者因素,一般性患者风险因素晚期癌症风险更高的癌症类型：局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症体力状态差高龄,如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数300109/L化疗前WBC10109/L血红蛋白10 g/dL使用促红细胞生成素（EpO）体重指数35 kg/m2或更高曾患VTE,肿瘤患者的VTE风险因素,肿瘤患者的V
5、TE风险因素,治疗相关性风险因素大型手术中心静脉插管/IV插管化疗，特别是使用：贝伐单抗沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素复合物激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚,可调整的风险因素吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量多发性骨髓瘤因素M蛋白1.6 g/dL进展性高粘状态,肿瘤患者合并VTE的风险预测,Blood,111(10),49024906(2008),风险模型预测VTE发生率,不同得分的肿瘤患者6个月内VTE累积发生率,Blood,111(10),49024906(2008),预防性抗凝,随机试验研究证实使用预防性抗凝治疗可以使血栓发生的风险降低4563美国临床肿
6、瘤学会(ASCO)指南住院的肿瘤患者在没有出血或者其他抗凝的禁忌证时应该使用抗凝剂预防VTE的发生,住院肿瘤患者预防抗凝,对于卧床的住院患者，推荐抗凝治疗对于非卧床接受化疗的局限性或转移性肿瘤患者不推荐常规抗凝对于高危患者考虑抗凝（如肺癌、胰腺癌）对于短期化疗或行干细胞移植、骨髓移植的患者目前没有支持或反对的结论对于辅助性化疗或激素治疗的患者不推荐常规抗凝治疗对于中央静脉置管不推荐常规抗凝,非住院患者的预防抗凝,高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗腹部或骨盆手术后患者多发性淋巴瘤患者接受抗血管生成药物及化疗/地塞米松期间有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间2小时晚期癌症卧床
7、休息4天患者年龄60岁,手术患者预防抗凝,对于行手术干预无抗凝禁忌证的患者需考虑药物抗凝抗凝治疗在术前开始机械方法抗凝可联合药物抗凝，但不能单独使用，除非患者合并活动性出血对于高危患者：机械方法抗凝与药物抗凝联合可以提高抗凝效率药物抗凝至少持续7-10天，对于腹腔、盆腔手术合并其他高危因素（制动、肥胖、有VTE病史等）的需要持续抗凝4周,确诊VTE的抗凝治疗,一旦确诊VTE，应立即给予初始治疗（疗程5-10天）5-10天初始治疗LMWH优于UFHDVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗6月内LMWH优于VKAs6月后LMWH或VKAs选择性用于远处转移或接受化疗的患者合并PE
8、的患者应接受6-12个月以上的治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,确诊VTE的抗凝治疗,新型抗凝药物临床应用缺乏相关循证依据对于偶发无症状的DVT或PE需按照症状性VTE处理对于神经系统肿瘤患者，VTE复发抗凝治疗与其他肿瘤患者相同，但需监测降低出血并发症,抗凝药物的使用禁忌,活动性出血慢性、显性出血48小时活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml)凝血功能异常血小板减少（50109/L）血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）凝血因子异常（VIII因子缺乏，严重肝病）PT/aPTT升高（不含狼疮抑制剂）器官出血风险近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤近期行有高出血风险的大手术脊髓麻醉和腰麻穿刺高跌倒风险（头颅外伤）,抗凝不能解决所有问题,上腔静脉综合征下腔静脉综合征肿瘤或淋巴结压迫瘤栓合并血栓,对于近端VTE，血管造影明确病变范围、性质有其必要性解除梗阻的基础上联合抗凝会取得更好的临床疗效目前对于肿瘤患者静脉系统支架的长期开通率尚缺乏长期随访资料支架置入能否延长生存有待评价,总结,减少不良事件提高患者生存质量,
