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1、肿瘤综合治疗及放射治疗的进展,殷蔚伯中国医学科学院肿瘤医院,肿瘤治疗的目的,生存 质量 安全,肿瘤综合治疗,较成孰的如头颈部癌、软组织肉瘤、乳腺癌等等作的多但还不太成孰的如直肠痉等等较新的如膀胱癌、胃癌等等,颈段食管癌各种治疗方法的5年生存率,治疗方法 例数 5年生存率 pValue单纯手术 27 15.3%单纯放疗 113 28.0%0.05综合治疗 30 40.0%*单纯放疗Dt50Gy#综合治疗Dt 40Gy,口腔癌不同T分期术前放疗+手术与单纯手术的5年生存率比较,5年生存率(%)治疗方法 T1 T2 T3 T4 T3+4术前放疗+手术 71(12/17)63(42/67)57(13/
2、23)62(29/47)60(42/70)单纯手术 73(11/15)63(27/43)25(3/12)40(2/5)29(5/17),腮腺癌单纯手术与术后放疗5年生存率比较治疗项目对比 单纯手术 术后放疗 首次治疗 34/42 81%35/40 88%术后复发 10/17 59%17/19 89%*对复发后再手术病人，应加用术后放疗肿瘤病理恶性度 低度恶性 35/38 92%44/49 90%高度恶性 9/21 43%8/10 80%*病理类型高度恶性者，应加用术后放疗肿瘤分期 III 期 33/33 100%36/37 97%IIIIV期 11/26 42%16/22 73%*期别晚的病人
3、，应加用术后放疗有面神经麻痹 1/7 4/7 医科院肿瘤医院,治疗情况,*有面神经麻痹者，应加用术后放疗,舌活动部鳞癌(4cm)大放射+小手术与单纯根治性手术 5年生存率比较(医科院肿瘤医院19801991),治疗方法 存活数/总例数 5年生存率(%)足量放疗+V形切除术 13/14 93单纯根治性手术 28/43 65,中耳癌治疗方式与预后关系,例数 治疗方式 5年生存率(%)上海肿瘤医院(1979)135 乳突凿开术+放疗 69%Coodwin WJ.(1980)85 颞骨切除术 35%Lewis JS.(1983)132 颞骨切除术 28%吴保同(1987)32 颞骨切除术 53%Pen
4、sack ML.(1994)39 颞骨切除术 51%Golding-Wood DG.(1989)27 乳突凿开术+放疗 59%医科院肿瘤医院(1998)20 乳突凿开术+放疗 59.6%,软组织肉瘤术前、术后照射对照研究结果,乳腺根治术与保乳手术加放射治疗早期乳癌（9个随机分组研究）,早期乳腺癌保乳治疗国内研究现状,早期乳腺癌保乳治疗国内结果,Eortc 24891 下咽癌随机分组研究（保留喉的III期研究）下咽（1）,1990-1993 202 例入组 条件：鳞癌T2/T3/T4 N0-1/N2-3随机分组：II组:CF 2周期 PD,NC TPL+RND+XRT 随诊I组：全喉及部分下咽切
5、除（TPL）+根治性颈清扫（RND）+放疗（XRT）随诊 CR XRT 随诊 PR CF第3周期 CR XRT 随诊 PR TPL+RND+随诊,下咽（2）,下咽,结论：下咽癌保存喉的治疗未影响生存率。本研究可以看出，诱导化疗然后放疗是一个新的标准治疗。Le febvre JL et al Natl Cancer Inst 88:890-900 1996,远端直肠癌,Mohiuddin 1998 报道70例，居肛直交界处0-1cm 25例（36%），1-2cm 45例（64%）肿瘤活动36例（52%），部分固定26例（37%），固定8例（11%）。术前放疗采用全盆照射 45Gy/周。肿瘤固定或
6、部分固定加侧野补充 5-15Gy。疗效、并发症及功能是表2、3及4。局部切除加术后放疗结果见表5。,术前放疗加保肛手术疗效,并发症,肛括约肌功能,局部切除+术后放疗疗效,直肠癌术前放、化疗的结果(孙晓南 2000),术前单一放疗治疗组27例，40-50Gy/20-23次/4-5周术前放、化疗组 15例。化、放组采用化疗、放疗同时进行，化疗为5FU，甲酰四氢叶酸钙及脱氧氟脲苷，放疗为40-46Gy/20-23次/4-5周,术前放疗及放、化疗的 保率,术前放疗及放、化疗的生存率、复发率及急性反应,结论为术前放疗加化疗急性反应大但能耐受，术前放疗加化疗加保肛手术并未降低生存率也未增加并发症。,肛门癌
7、 EORTC 22861,1987-1994 116例入组目的研究局部晚期肛门癌放、化疗同时进行是否能提高局控制率，减少结肠造口术。EORTC 22861 放疗同时+/-化疗治疗局部晚期肛门癌T3-4 N0-3,T1-2 N1-3 随机分组：单一放（XRT）放疗同时化疗（XRT+CT）XRT:45Gy/5 wks 1.8Gy/天 放疗后PR再补充20Gy，CR再补充 15Gy化疗：同时进行 5FU 750mg/m2/天 第1，5，29，33天 MMC 15mg/m2 第1天,肛门癌,结论：放疗同时化疗可以显著提高肛门癌的局部控制率，减少结肠造口术而不显著增加晚期合并症。Bartelink H
8、et al Classic Paper and Current Comment 3（2）：529-535 1999,Ca Bladder,Nagakashi University 1988-199435 浸润性膀胱癌 临床分期T2-T4N0M0动脉灌注化疗（IA）DDP 70mg/m2 ADR 70mg/m2 IA（第1，22天）EBRT 40Gy（第2天）1A 第43天（第三次）CR ERT 第44天再分期 PR 膀胱癌切除中位随诊48个月全组5年生存率 76.6%35pts CR 26（74%）5年生存率 89.6%无瘤5年生存率 52%PR 9（26）膀胱切除,膀胱癌,Hospital
9、of Navarre Pamplona Span20pts 70-78岁 中位74岁T2 4,T3 9,T4 7经尿道切除术（减少瘤体）化疗程M-VAC 二周期全盆照射45Gy/6w,同时DDP 20MG/m/天 1-5天膀胱镜检查评价疗效 CR缩野原照20Gy/2w,非CR膀胱切除术,侵犯肌层膀胱癌单一又综合治疗结果,膀胱癌Recent result of TURBT and chemotherapy with radiation,膀胱癌保存膀胱术后综合治疗的疗效邵逸夫医院 孙晓南,膀胱移行上皮癌侵犯肌层 23例I组 膀胱灌注放射治疗II 组 膀胱灌注3年盆腔复发率(%)3年生存率 I组 1
10、8.8 81.8 II 组 44.8 86.2,胃癌及贲门癌术后放、化疗及单一手术的比较,556例胃癌及贲门癌随机分入术后放、化疗及单一手术组化疗：5FU 425mg/mm2/天 Leucovorin 20 mg/mm2/天 5天 化疗头4天及最后3天更改了剂量 放疗结束后再进行个2周期化疗（5FU 425mg，Leucovarin 20 mg）放疗：4500cGy/5周 180cGy/次 5天/周,胃癌及贲门癌术后放、化疗及单一手术的结果,中位生存（月）单一手术组 27 术后放、化疗 36 死亡危险比 1.35 术后放、化疗 组32%患者有4级毒副反应Macdonald JS Smalley
11、 SR,Benedetti J et al New Engl J Med 2001;345:725-730,局部晚期胃癌根治术后放、化疗随机分组研究 SWOG 9008 IJROBP 2000 48(3)SUPPL:111,入组条件：完全切除、淋巴结+/-、病变侵犯超过肌层。随机分组：放化疗组 观察组放化疗组：放疗前1周期化疗（5FU 425mg/mm2/d Leucovarin 20 mg/m2/d d1-5 q28d 放疗：照射野包括瘤床及N1,N2,吻合口，12指肠断端（盲端）放疗同时化疗（5FU 400mg/mm2/d Leucovarin 20 mg/m2/d，d1-3 q28d)放
12、疗第1及第5周 两组临床无差异、603例入组、中位随诊3.3年,局部晚期胃癌根治术后放、化疗随机分组研究,Pre-operation Irradiation and Surgery in Treatment of Adenocarcinoma of Gastric Cardia(AGC)-A Report on 370 Patients,Cancer Institute(Hospital)Chinese Academy of Medical SciencesBeijing,January 1978 to May 1989,A Prospective Randomized Trial Crite
13、ria:Semi-liquid food No contra-indication for surgery,Surgery alone 199 patientsPre-operation Irradiation 171 patients,Treatment:EBRT-2 to 4 weeks-operationEBRT:4000cGy/20 fractions/4weeksAnterior posterior parallel fields(Lower segment of the oesophagus,Fundus,Lesser Curvature&Hepatogastric Ligamen
14、t),Fig.1.Survival curves of R+S and S Groups(KaplanMeier,log rank test,p 0.01).,Complication of surgery for AGC,Pre-operative Irradiation and Surgery in the Teatment of Adenocarcinorma of Gastric Cardia(AGC):Increases survival rates and does Not increases Surgical Complications,A Study of Postoperat
15、ive Radiotherapy in Patients with Non-small-cell Lung CancerA Randomized Trail,Department of Radiation OncologyCancer Hospital,CAMS,Purpose:To study the value of postoperative radiotherapy for NSCLC with N1 or N2 after radical surgery,6-to 8-MV photonsCovered the bronchial stump,ipsilateral hilum an
16、d most of the mediastinumTypical field of mediastinum:5-or 6-cm wideDoses of 4000 cGy/20f/4w with AP-PABoost of midplane dose to a total of 6000 cGy/30f/6w with Oblique field,Subgroup Analyses:3-,5-year survival rates with T3-4N1M0:In S+R group(23):72.711%and 58.2 15.6%In S alone group(33):46.6 9.5%
17、and 39.9 10%.P value:0.091,Conclusion:1.Significantly improves local control2.No improves overall survival3.May demonstrate a advantage in the patients with T3-4N1M0,放射治疗是局部或区域治疗，并非全身治疗。那么改进提高局部控制率是否有意义呢？能否提高生存率呢？,表11-1 肿瘤治疗5年生存率的变化,45%恶性肿瘤可以治愈 22%手术治愈 18%放射治疗治愈 5%化疗治愈 Tubiana M Eur J Cancer 28A:206
18、1 1992,放射治疗是局部或区域治疗，并非全身治疗。那么改进提高局部控制率是否有意义呢？能否提高生存率呢？,55%未治愈的肿瘤患者死亡原因,常见肿瘤由于T致死的百分比,Tumor Stage at Diagnosis for Patients in the NCDB and SEER Registries,Tumor Sites at the Time of Death in Patients Relapsing After Radiotherapy,Local and local-regional 29%Local and distant metastases 39%Distant met
19、astases only 32%,Impact of Local Failure on the Incidence of Metastatic Disease in Human Tumors,结论 局部未控仍是一些肿瘤的致死原因 局部控制有助于降低远地转移 放射后局部未控仍是重要原因之一 局部控制有助于提高生存率,靶区,靶区,GTV（大体靶体积，Gross Target Volume）病史提供信息 体检、X光片、超声、CT、MRI、PET及内 窥镜确定病变范围。若作过手术，手术探查的病变范围CTV（临床靶体积，Clinical Target Volume）GTV+亚临床病灶PTV（计划靶体积，
20、Planning Target Volume）几何尺寸、图形、病人摆位重复性（移动）、器官移动,TPS of Prostate,IMRT 前列腺癌剂量,GTV 99GyPTV 91Gy尿道 86Gy30%的直肠壁 76Gy,急性直肠毒性,Cleveland Clinic Foundation 前列腺癌 Short Course Intensity Modulated Radiotherapy(SCIMR-RT)70Gy 2.5Gy/F 28F 3D Conformal Radiotherapy 78Gy/39F 2.0Gy/F 急性泌尿系统毒性,前列腺癌放疗剂量从70Gy上升至78Gy随机分组
21、研究,前列腺癌放疗剂量从70Gy上升至78Gy随机分组研究2,GTV 不能缩小CTV 不能缩小缩小 PTV,缩小 PTV 的方法,由于呼吸运动造成肿瘤的位移 ABC门控系统（Gating System）体表标记摆位造成的误差CT-ON-RAILTOMOTHERAPY,病人平静呼吸时,呼吸造成肿瘤移位摆位误差Steene JVD et al.IJROBP 1998;40:967-976,ABC,CT-ON-RAIL,断层治疗,CT-Guided SRT 治疗I期 NSCLC 50例（T1N0 22例，T2N0 27例）50 60Gy/5-10f/1-2w 中位随诊36月 局部复发 3例 淋巴结复
22、发 0例 远地转移 5例 淋巴结+远地转移 2例 29例拒绝手术3年生存率为86%Uemastu M IJROBP 2001 51:666,PTV 内剂量是否需要均一？否,PTV 内剂量不均一,IMRT可以实现临床生物学靶区,提供生物学影像信息,MRS FMRI PET SPETNMRI分子显像基因显像,MRS,Radiation THERAPY 2010?,Physical Conformality,Biological Conformality,Evidence-Based Multi-DimensionalConformal Therapy,我个人认为：,IMRT、3D适形放疗、X或刀治
23、疗的病人仅占全部放射治疗病人的很小的一部分(约15%）。我们做好常规放射治疗工作，也许能治愈更多的患者。当然我并不想也不可能否认新技术，只是希望在重视新技术的同时做好常规工作。,在经皮冠状动脉成形术（PTCA-Percutaneous Transluminal Cornary Agrioplasty）后的6个月内，再狭窄的发生率为 25%45%。,预防冠状动脉成形术后再狭窄,Massulo 1997Scripps La Jolla55例 Ir-192=800cGy 6个月后复查 随机分组 安慰组（血管造影及 血管内超声）53例功能评价：再狭窄；安慰组53.6%，Ir-192组16.7%,I-1
24、92 照射预防冠状动脉支架植入后再狭窄,12单位参加 252例 1997-9-1998-7 132例为I-192治疗组 121例为对照组 6个月支架内再狭窄 6个月血管内再狭窄 I-192 组 32.4%21.6%对照组 55.3%50.5%p0.01 p=0.005 Verin V.N Engl J Med 2001,344:243-249,IVBT合并症,合并症：晚期血栓（30-180天）占IVBT的5-10%解决办法：抗血小板治疗新型支架,EPO 与放、化疗 Vienna 187例 XRT+MMC+SFU1 Hgb14.5/dl 2 Hgb14.5/dl 3 Hgb14.5/dl+EPO,EPO,Hgb14.5/dl 术前放、化疗效应好，（局部及颈部淋巴结），局部控制，生存率均好Hgb14.5/dl，术前放、化疗效应差Hgb14.5+EPO XRT+CT取得非常好的效果.且无大的反应,WR 2721（Amifostine）晚期肺癌,WR 2721 H&N 防护作用 III期研究最终报告315入例 2/3术后放疗 1/2口咽癌,谢谢,
