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1、皮肤肿瘤病理,一、正常皮肤结构,1、正常皮肤结构层次：,表皮结构：,真皮分层：,掌跖部位角质层下还有透明层，下图中还可以看到小汗腺导管纵横切面。,2、皮肤的附属器,毛囊：除掌跖外体表所有部位均有毛囊分布。毛囊分上段（2）和下段（6）两部分，分界线为隆突（4），隆突是立毛肌（3）的附着点。,毛囊上段包括毛囊口（3）、漏斗部（1）和峡部（2）。漏斗部是从毛囊开口到皮脂腺（5）导管开口处（4）。峡部则是从皮脂腺开口到隆突。,毛囊下段：从隆突到毛球下部，包括毛囊柄（1）和毛球（2）两部分，分界线为Adamson边缘（3），以Adamson边缘以上的毛干和内毛根鞘内细胞核均消失。,示Adamson边缘，
2、毛囊柄和毛球衔接处内毛根鞘的毛透明蛋白颗粒消失，毛干细胞核消失。,毛干(5)由髓质、皮质和小皮组成，其外为毛囊，从中央到周边依次为内毛根鞘（4）、外毛根鞘（3）、玻璃层（2）和纤维层又称毛囊周结缔组织鞘（1）。注意：左侧为终毛毛囊，右侧为毳毛毛囊，不同之处在于前者的内毛根鞘比毛干细，后者则相反。,Masson三色染色示毛囊周围纤维层（被染成黑色）,弹力纤维染色清楚的显示毛囊内毛根鞘。,毛囊、皮脂腺、大汗腺关系：皮脂腺导管开口于毛囊漏斗部；大汗腺在皮脂腺导管上方开口于毛囊，少部分直接开口于皮肤表面。立毛肌一端附着于毛囊隆突，另一端附着于真皮结缔组织。皮脂腺：除掌跖甲床外，全身体表均有皮脂腺。大部
3、分皮脂腺开口于毛囊漏斗部，少数特殊的皮脂腺与毛囊无关，直接开口于皮肤或粘膜表面。,小汗腺：分布：除唇红缘、包皮内侧、龟头、小阴唇、阴蒂及甲床外，小汗腺遍布全身。分泌部：位于真皮与皮下组织交界处，由两层细胞构成，内层为锥体形的分泌上皮细胞，暗细胞（2）和明细胞（3）；外层为梭形的肌上皮细胞（1）。导管部：真皮内先螺旋上升后垂直上升，然后呈螺旋状穿过表皮开口于皮肤表面。,大汗腺：分布：仅见于腋窝、乳晕、脐周、肛周及外阴部位。分泌部：盘曲的腺体位于真皮与皮下组织交界处或皮下组织内，内层为顶浆分泌分泌的分泌细胞，外层为肌上皮细胞。导管部：与小汗腺导管相同。,二、常见基本病理改变,表皮角化过度：角质层细
4、胞堆积（生长过度，不脱落）。如鱼鳞病、红斑狼疮、扁平苔藓等。注意：1、不同部位角质层厚薄不同，注意区别。2、角化过度可以由完全角化的细胞构成（称正角化过度或角化亢进）也可以同时合并角化不全3、角化过度的形式包括：网篮型、板层型、致密型,角化不全：棘层细胞未经透明角化阶段转到角质层，留有细胞核（颗粒层消失）。如银屑病、玫瑰糠疹。临床上表现为鳞屑。,角化过度常常伴有棘层肥厚，下图所示,角化不良：个别角朊细胞未达角质层而提前角化，异常角化。良性：见于毛囊角化病，家族性慢性良性天疱疮。图中示谷粒（1）和圆体（3），为毛囊角化病中的良性角化不良细胞；恶性（2）：Bowens病，日光角化病，鳞癌。,示谷粒
5、（1）和圆体（3）,表皮萎缩：表皮变薄，表皮突不明显或消失。如L.E.、硬化萎缩性苔藓、麻风。当然这个也要区别取材部位，不同部位表皮厚薄也不同，而且皮肤衰老后也会变薄，所以也要注意年龄问题。这是一张92岁老人前臂的皮肤，显示表皮菲薄，真皮萎缩。,棘层增厚：常伴表皮突延长，增宽。规则的棘层肥厚，如银屑病，不规则的如慢性皮炎的改变。如图为银屑病的棘层肥厚，上皮脚规则下延。,海绵水肿：细胞间水肿，间隙增宽，细胞间桥清晰可见。如炎症。,棘层松解：细胞间粘合物质或细胞间桥变性，或形成上的缺陷，细胞互相失去连接而松解，导致裂隙，水疱形成。如天疱疮、家族性慢性良性天疱疮、Dariers病、日光角化病。,基底
6、细胞液化变性或空泡变：基底细胞空泡形成或崩解。如L.E.、皮肌炎、扁平苔藓。常伴有胶样小体（所圈处），为卵园形，嗜伊红的均匀小体，位于表皮下，真皮上部。,微脓疡：表皮内，表皮下，乳头内少量白细胞聚集。Munro微脓疡：在角化不全层中，由破碎的嗜中性白细胞组成，见于银屑 病。,Pautrier微脓疡：在棘细胞层中，由单核细胞和蕈样肉芽肿细胞组成，见于蕈样肉芽肿。,Kogoj海绵状脓疱：表皮上部海绵水肿的网络中，嗜中性白细胞聚集。如脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病。,表皮突,真皮乳头,角质层,透明层,颗粒层,棘层,基底层,透明角质颗粒,张力细丝,桥粒,黑素细胞,染色,黑素细胞电镜,fontana-mas
7、son染树突,郎格罕氏细胞.,birbeck颗粒,mekel细胞,角化过度,毛囊角栓,角化不全,角化不良,表皮萎缩,角化不良,表皮萎缩,乳头上方表皮变薄,粒层增厚,棘层增厚,空泡化1,空泡化2,假上皮瘤样增生,疣状增生,海绵状态,表皮网状变性,表皮网状变性,表皮网状变性,气球样变性,气球样变性,棘突松解1,棘突松解2,表皮松解型角化过度,munro微脓疡,kogoj微脓疡,毛囊横切面,毛囊下部横切面（200）附标记,毛囊纵切面。,未端汗管取自胫前皮肤（40）,未端汗管取之腋下结缔组织痣皮肤（40）,未端汗管取之食指侧缘皮肤（20）,皮肤肿瘤的组织病理学诊断,1肿瘤命名的依据,(1)按照组成肿瘤
8、的细胞命名，如黑色素细胞组成的肿瘤为黑色素细胞性肿瘤，组织细胞组成的肿瘤为组织细胞性肿瘤。(2)按照肿瘤向着何种组织分化而命名，而不是根据起源于某种组织而命名。如向毛囊分化的肿瘤、向皮脂腺分化的肿瘤、向神经分化的肿瘤等。,1肿瘤命名的依据,什么是分化(differentiation)：指肿瘤类似于正常结构的程度。如果相似，肿瘤就是分化好的，如果不相似，肿瘤就是分化不好或未分化的。如何来判断肿瘤是向着何种组织分化的呢？这首先要求我们熟悉皮肤所有成分的胚胎发生学及正常组织学的表现。,2在描述肿瘤的组织病理学改变时，仅仅应该使用描述形态的词或术语，而不应该使用表示运动意向的词或术语。要避免使用如侵入
9、和微侵入、交界活跃和活动性的交界痣，推进中、浸润中等，因为这些描写均带有动的含义，而在显微镜下我们是见不到任何活动的。应该使用“肿瘤细胞位于”，而不用“侵入”；使用“肿瘤细胞位于真皮乳头上部”，而不用“肿瘤细胞穿破基底膜进入真皮乳头上部”。应该避免使用发育不良或发育异常的，因为这两个词至今尚无明确的定义。,3假性肉瘤、假癌及假性黑色素瘤等均是描述性的词，而不是特异的诊断。我们应试图做出特异的诊断而尽量不用这些含糊其辞的名称。如假性淋巴瘤就是一个描述性的词，用来指一个组织相上类似于恶性淋巴瘤的炎症过程。,对每一个假性淋巴瘤均应寻找其致病的原因，从而做出特异的诊断。这些原因可以是创伤、虫咬、预防接
10、种等，疥疮结节在组织学上常呈假性淋巴瘤的表现。但有时找不到原因，这时可以下假性淋巴瘤的诊断，但应知道这仅仅是描述性的，而不是特异的诊断。,4命名应该简单化，对每一个肿瘤起一个名字是足够了。但在实际上，同一个皮肤肿瘤往往有许多名字，这常使人、特别是初学者感到困惑。如实体性汗腺腺瘤(solid hidradenoma)，则又称为小汗腺顶端螺旋瘤（ecrrineacrospiroma）、苍白细胞汗腺腺瘤(palecellhidradenoma)、透明细胞肌上皮瘤(clear-cell myoepithelioma)等。,之所以出现一个肿瘤多个名称，首先是由于不同国家的不同学者给了同一疾病以不同的名字
11、；其次是由于有些病理学家对同一疾病不同阶段的病变起了不同的名字“如簟样肉芽肿这个病，在斑块阶段的损害又称为斑块状副银屑病、血管萎缩性皮肤异色症”。所谓“帕哲样网织细胞增生症(pagetoid reticulosis)”就是亲表皮性的斑块阶段蕈样肉芽肿。,有的病，由于受到当时条件的限制，不能正确的认识，命名亦是错误的。如结节性硬化症出现在患者鼻唇沟周围的多数丘疹及小结节，由于呈黄色，1890年Pringle将其称为皮脂腺腺瘤。其实损害的组织病理学检查显示为毛周纤维瘤，而与皮脂腺毫无关系。但人们在习惯上仍将其称为Pringle皮脂腺腺瘤。,还有的病如向小汗腺分化的肿瘤，本来是一个十分简单的课题，但
12、由于人为的原因却将它搞得很复杂，所有向小汗腺分化的肿瘤都称为小汗腺腺瘤(hidradenoma)，但由于瘤细胞排列方式、存在部位的不同而起了不同的名字。,如瘤细胞成巢在表皮内称为单纯性汗腺棘皮瘤；若瘤细胞不是成巢，而是成片、弥漫的在表皮内就称为汗孔瘤；若汗孔瘤的瘤细胞同时也见于真皮内，则称为真皮导管瘤；若真皮导管瘤中的瘤细胞有苍白细胞，则称为苍白细胞汗腺腺瘤；如果上述的任何瘤体中出现了囊肿，则称为实体性囊性汗腺腺瘤。于是一个简单的汗腺腺瘤，就有了许多不同的命名。,5不应该使用良性的细胞或恶性的细胞，而应使用核的典型性和核的非典型性。良性肿瘤是指无转移倾向的肿瘤，恶性肿瘤是指具有转移能力的肿瘤。
13、非典型性是指核大、深染、大小不一及形态不一，且常有明显的核仁。,应该强调指出，细胞学上的不典型性不等于生理学上的恶性。有的肿瘤可以有明显细胞学上的不典型性，但它们是良性的，如角化棘皮瘤、幼年性良性黑色素瘤及多形性平滑肌瘤等。,所以我们在看组织切片时，切忌首先使用高倍镜，将力量过于集中于细胞学的特点，因为这容易将良性的肿瘤误诊为恶性的肿瘤，也可能将恶性的误诊为是良性的。正常的方法是首先使用低倍镜，对组织切片的结构型式作出判断。,6低倍镜下对组织切片的结构型式进行分析是达到正确诊断的捷径，这个原则适用于对皮肤炎症性疾病的诊断，也适用于对皮肤肿瘤的诊断。扫视镜头下检查切片的优点是可以看到组织标本的全
14、貌，一个总的轮廓，这对于达到正确诊断是至关重要的。,在扫视镜头下进行分析，第一步判断是炎症、肿瘤，还是其他如代谢病等。第二步，根据结构型式判断，若是炎症，那是属于哪一类的；若是肿瘤，则是良性还是恶性的。第三步判断该肿瘤是上皮性的，还是中胚叶性的，是向着何种组织分化的。在扫视镜头下有了初步印象后，再用高倍镜进一步检查以确诊。判断肿瘤是良性还是恶性有如下的组织学标准(见下表)。,当然，对良性与恶性肿瘤的鉴别不能单靠某一条标准，而应综合所见，进行平衡，最重要的是标准的前几条，也就是大小、对称、境界及边缘这几条。有时也可有例外，如核的不典型性一般意味着恶性，但也可见于角化棘皮瘤等。又如片状坏死一般见于
15、恶性肿瘤，但也可见于小汗腺汗孔瘤，而后者是良性的。,WHO皮肤肿瘤组织学分类,上皮细胞肿瘤,基底细胞癌鳞状细胞癌鲍温病日光性角化病疣棘皮瘤,黑色素细胞肿瘤,表浅扩散性黑色素瘤结节性恶性黑色素瘤恶性雀斑肢端雀斑样黑色素瘤促纤维增生性黑色素瘤和促纤维增生性亲神经性黑色素瘤起源于蓝痣的黑色素瘤起源于巨大先天性痣的黑色素瘤儿童黑色素瘤痣样黑色素瘤持续性黑色素瘤和黑色素瘤局部转移,先天性黑色素细胞痣蓝痣复合痣黑斑、单纯雀斑和雀斑样黑色素细胞痣非典型性痣部位特异性和Meyerson痣持续性(复发性)黑色素细胞痣Spitz痣色素性梭形细胞痣(Reed)晕痣,附属器肿瘤,伴大汗腺和小汗腺分化的恶性肿瘤伴大汗腺
16、和小汗腺分化的良性肿瘤伴毛囊分化的恶性肿瘤伴毛囊分化的良性肿瘤伴皮脂腺分化的肿瘤,淋巴造血组织肿瘤,皮肤淋巴瘤蕈样霉菌病Sezarv综合征肉芽肿性皮肤松弛症CD30阳性T细胞淋巴增生性疾病皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤皮肤原发外周T细胞淋巴瘤，非特定型成人皮肤T细胞白血病淋巴瘤结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型皮肤外原发T细胞淋巴瘤累及皮肤皮肤边缘区B细胞淋巴瘤皮肤滤泡中心淋巴瘤皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病,原发皮肤外B细胞淋巴瘤累及皮肤霍奇金淋巴瘤母细胞性NK细胞淋巴瘤前体T淋巴母细胞白血病淋巴瘤和前体B淋巴母细胞白血病淋巴瘤髓性白血病累及皮肤类似淋巴瘤的皮肤淋巴组织浸润(皮肤假淋巴瘤)副银屑病朗格汉斯细胞组织细胞增生症不确定型细胞组织细胞增生症伴巨大淋巴结病性窦组织细胞增生症幼年性黄色肉芽肿网状组织细胞增生症肥大细胞增生症,皮肤软组织肿瘤,血管肿瘤淋巴管肿瘤平滑肌和骨骼肌肿瘤纤维性、纤维组织细胞性和组织细胞性肿瘤,神经肿瘤,栅栏状有包膜的神经瘤和创伤性神经瘤原发性恶性外周原始神经外胚叶肿瘤骨外尤文肉瘤神经鞘黏液瘤神经束衣瘤Merkel细胞癌颗粒细胞瘤,遗传性肿瘤综合征,家族性皮肤黑色素瘤着色性干皮病痣样基底细胞癌(Gorlin)综合征Cowden综合征Carneyr综合征,
