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1、胃肠道上皮性肿瘤的维也纳WHO新分类,南昌大学医学院病理教研室俞薇薇,背 景,长期以来,国内外对胃肠道上皮性肿瘤的分类、命名术语不统一。胃腺瘤 Vs 异型增生 结肠原位癌 Vs 高度异型增生 直肠粘膜内癌 Vs 直肠上皮（粘膜）内瘤 在癌前病变诊断上的紊乱反应了日本和西方学者观点上的差异，可导致过度治疗。需要制定国际统一的胃肠道肿瘤分类和命名术语,分类观察的标本类别,胃病变35例，结直肠病变20例，食管病变21例。每类标本均为活检和切除标本,日本和西方观点诊断的相互符合率,31位病理学家（12国家）,传统的描述性术语的弊端,通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤异型增生
2、和癌的诊断在不同国家之间差异很大。缺乏与临床相关的分类种类，已经构成活检和切除标本的诊断分歧，导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗。,自1996-1998年，由来自12个不同国家的8-31位病理学家和临床学家组成的专家组分别在东京、慕尼黑、Padova（意大利）和Vienna举行了组织切片研讨会，做出了胃肠上皮肿瘤分类，并于1998-2000年出版。,修订的维也纳分类应用评价,自2001年，日、德、英、美、加几篇综述性文献已得出结论：应用修订的Vienna分类能使上述问题得到更好的解决。修订的分类对患者的临床处理有用。,应用维也纳分类日本和西方观点诊断的相互符合率,修订的维也纳分类,适用范围：全胃肠道
3、腺上皮和鳞状上皮病变。检查材料：活检和切除标本。分类种类：五个类型,修订的维也纳分类,意义：为临床医生进一步诊断和治疗措施的确定提供了一个良好的基础。注意点（临床医师）：决定治疗之前，临床医师应当考虑有否活检标本取检错误，其后果导致低估肿瘤变化的分期（程度）和浸润深度，活检标本的组织学诊断仅为全部临床资料的部分，应当附加适当的内镜、放射和超声对病变本质和浸润深度的评价。,修订的维也纳胃肠上皮肿瘤分类,1无肿瘤2不确定肿瘤3 粘膜低级别肿瘤 低/中度异型增生 4 粘膜高级别肿瘤 高度异型增生/原位癌/粘膜内癌4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润癌(CIS)4.3可疑浸润癌4.4粘膜内癌5
4、粘膜下或深部浸润癌,分类的意义和局限性,无论西方和日本病理学家都不能够重复 第4类的各亚类病变，这些亚类临床上类似，只需内镜和外科局部切除；适当地分为5个种类应该有助于病理医师和临床医师间更好地交流，减少过治疗。,推荐的治疗方法,1无肿瘤 选择性随访2不确定肿瘤 随访3 粘膜低级别肿瘤 内镜切除或随访4 粘膜高级别肿瘤 内镜和外科局部切除 4.1 高级别腺瘤异型增生 4.2 非浸润癌(CIS)4.3可疑浸润癌4.4粘膜内癌5 粘膜下或深部浸润癌 外科切除,名词解释,上皮内瘤（Intraepithelial neoplasia,IN）是指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种肿瘤性改变，形态上表现为
5、结构和细胞学的异常，呈克隆性生长，易进展为浸润性癌并发生转移。异型增生（Dysplasia）腺瘤（Adenoma）,Low-grade intraepithelial neoplasia 低级别上皮内瘤 Dysplasia 1 Dysplasia 2 High-grade intraepithelial neoplasia 高级别上皮内瘤 Dysplasia 3 Carcinoma in situ,1 无肿瘤（negative for neoplasia）,无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。腺上皮：腺体的形状和排列规则；鳞状上皮：保留向表层逐层分化的特征，在非典型和正
6、常上皮之间无明确的分界，核大小，形状一致，极间正常，染色质一致。,临床处理：,组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如果临床医生考虑活检组织不能代表病变全部可以提示随访。,2 不确定肿瘤（indefinite for neoplasia）,不确定肿瘤，即一个病变诊断时不能确定是非肿瘤抑或肿瘤。包括两种情况：反应性再生性和肿瘤性病变。其结构和核的改变属于在癌和反应性上皮，腺瘤和反应性上皮之间正确诊断持怀疑者。,腺体大小不规则，偶有核异型,小凹增生伴细胞非典型性,不确定肿瘤的评价,产生怀疑的原因：缺乏经验，检材不确定或不充分。解决方法：更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。随访期间除去反
7、应性变化的原因，如：抑制胃酸法，去HP或非甾体抗炎药(NSAID)，可能增加证实病变真实特征的可能性。,3 粘膜低级别肿瘤(mucosal low grade neoplasia),黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级别腺瘤”或“低级别上皮内瘤”和传统上所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生”。WHO消化系统肿瘤分类中“异型增生”被“上皮内肿瘤”替代。低级别肿瘤相当于轻中度异型增生。,低级别腺瘤低度异型增生,低级别上皮内瘤,中度异型增生,临床处理：,活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行内镜切除，有些病变
8、可能漏诊，尤其是取材错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，这些病例可以依据临床所见选择随访。,4 粘膜高级别肿瘤(mucosal high grade neoplasia),该类包括4个诊断术语，即“高级别腺瘤异型增生”，“原位癌”，“可疑浸润癌”和“粘膜内癌”。合并的理由：四个诊断重复性差，而临床意义相同。对于研究进一步分类是重要的，而对于临床单一种类即足够。,高级别腺瘤高度异型增生,原 位 癌,高级别上皮内瘤原位癌,高级别上皮内瘤,原位癌,“黏 膜 内 癌”,原位癌,高级别上皮内瘤,“,高级别上皮内瘤,黏膜内癌,治疗,局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。
9、食管、胃和结直肠粘膜肿瘤淋巴结转移的机率可忽略不计。局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（23），类似结果见于胃+淋巴结切除者（15）。大多数粘膜高级别肿瘤性病变应当行内镜切除,侵 袭 性 癌,5 黏膜下或更深的浸润癌(submucosal of deeper invasion by carcinoma),侵袭性癌 来源于凹陷型腺瘤,Vienna分类的指导原则及共识,侵袭是诊断癌的前提 食道、胃：侵袭固有层 结直肠癌：只有瘤性病变通过粘膜肌层到达粘膜 下层时才诊断为癌。因侵袭粘膜肌层 不发生转移，尽管形态上存在原位癌 和粘膜内癌。,小结,病理报告中注明类型，并加以描述。在活检报告低或高级别肿瘤时最好加一个修饰词“至少”，以提醒临床医师是否有标本取检错误的可能。活检诊断“不确定肿瘤”应当请有经验的病理医师会诊(复诊)或重新获取更充分的检材。尽量少诊断“原位癌”、“粘膜内癌”。,谢 谢！,放映结束 感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,母 爱母爱是伞，为你遮风挡雨。母爱是衣，为你送去温暖。母爱是灯，为你送去光明。母爱是光，照亮你的心灵。在寒冷的年代里，母爱是温暖。在温暖的年代里，母爱是关怀。在文明的年代里，母爱是道德。在欢乐的年代里，母爱是幸福。,
