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1、胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的CT 鉴别诊断,天津市泰达医院 韩长瑞,概述,胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断一直是临床工作中的难点，两者影像学表现及临床表现相似肿块型慢性胰腺炎又称假肿瘤性胰腺炎或炎性肿块，为节段性慢性胰腺炎的一种特殊类型，多位于胰头部。胰头癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，90%以上来自胰管上皮细胞，常早期浸润导管系统致胰管阻塞、远端胰管扩张、胰腺组织萎缩纤维化,肿块平扫,炎性肿块主要病理改变为胰腺广泛纤维化或钙化，腺泡萎缩。肿块轮廓较光整、无分叶，平扫时一般与正常胰腺组织呈等密度或等高混杂密度，钙化最多见，呈砂粒样或斑片状钙化胰头癌多围绕胰腺主导管浸润性生长而形成
2、肿块，胰头部明显增大变形，边缘呈分叶状，与正常胰腺分界不清，多呈等或等低混合密度，液化坏死多见，钙化极少见,肿块增强,炎性肿块由于小叶间或胰管周围纤维组织增生，故肿块有类似于纤维组织的血供特点，多表现为动脉期轻微强化，病灶呈相对低密度，门脉期逐渐强化胰头癌是一种供血少且无包膜的实质肿瘤，在注射造影剂后，强化程度弱、速度慢，动脉期肿瘤多表现为不均匀的低密度病灶，与周围供血丰富的正常胰腺迅速明显增强形成鲜明对比。,胰体尾萎缩与假囊肿,炎性肿块是胰腺反复炎症的结果，通常整个胰腺都伴有炎性改变，胰体尾部常有纤维组织增生和炎性细胞渗出而致体尾部肥大，与胰头癌胰头肿块伴体尾部萎缩的征象具有重要鉴别意义假性
3、囊肿的形成也是慢性胰腺炎的较特征性表现，病理机制为血液、胰液外渗以及组织坏死崩解物的积聚未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所致,胰腺癌假囊肿的发生率较低，体积较小，单发，位于肿瘤远端胰腺组织内，一般不超过胰腺轮廓；慢性胰腺炎囊肿的发生率较高，常多发，大小不一，位置不定，胰腺内外均可发生且多超出胰腺轮廓,胰管扩张与钙化,慢性胰腺炎时主胰管及分支多呈串珠状扩张或扭曲，主胰管管径平均为5mm，同时多数伴有胰管内钙化，沿主胰管走行的钙化是诊断胰头部炎性肿块的可靠征象胰头癌80%以上癌细胞起源于12 级胰导管上皮，短期内导致胰管进行性狭窄以致闭塞，梗阻端呈突然截断，远端胰管多呈光滑的连续性扩张,胆管扩张,
4、肿块型胰腺炎常与胆管炎合并存在，互为因果关系。胆总管扩张，胆管壁增厚，增强后管壁呈环形强化。扩张的胆总管圆形光滑，自上而下逐渐变细呈“尖嘴状”，无突然中断、变形胰头癌病程短、进展快，常早期侵犯压迫胆总管致肝内外胆管明显扩张，肝内胆管扩张多呈软藤状改变，胆总管壁常因急性梗阻而变薄，少有增厚及环形强化的表现，胆总管下端呈截断或不规则狭窄，胆管扩张程度大于胰头部炎性肿块扩张的程度,双管征与不相交征,双管征的出现强烈提示胰头癌的诊断胰头癌双管征表现为胆总管胰头部截断并伴有胆总管左移内收成角，肝内胆管扩张，胰头段胰管截断，胰体尾胰管均匀扩张双管征在胰头部炎性肿块中表现为胆总管扩张程度较轻，末端逐渐变细，肝内胆管无扩张，胰管多呈串珠样扩张,“不相交征”即胆总管和主胰管胰头段因癌瘤侵袭而破坏截断，其残存之胆总管与残留主胰管扩张不相交的现象，为胰头癌MRCP 诊断的特异征象有文献报道胰头癌出现率为83.3%，胰头部炎性肿块组未见此征象。CT不仅可以显示胆总管及主胰管在胰头段破坏而于壶腹部呈不相交征，而且可以明确显示肿块的位置所在,肾前筋膜或肾周筋膜增厚,肿块型慢性胰腺炎时胰腺组织坏死出血，由于胰周缺乏完整包膜，炎性渗出物及坏死物向胰周及肾旁间隙内扩散，累及肾前或肾周筋膜使其增厚，该征象为提示胰腺慢性炎症的有力佐证当癌肿侵犯周围脂肪组织时，常引起脂肪间隙的消失，一般不会引起肾周筋膜的增厚,
