胰岛素分类与使用.ppt

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1、武汉大学人民医院内分泌科叶迎春,胰岛素的分类与使用,胰岛素的发现,1869年德国Paul Langerhans发现胰岛并提出胰岛含有降血糖物质 1889年德国Minkowski和Von Mering将狗胰腺切除引起糖尿病 德国Zuelzer和罗马尼亚Paulesco从胰腺提取物中发现有降血糖作用 1907年比利时Jean de Meyer假定这一物质为胰岛素,世界上第一例糖尿病应用胰岛素治疗获成功,1921年5月，Banting和Best：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用1922年1月，多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的女孩(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取液的

2、治疗患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮体消失精神、体力大大好转,之前,之后,Banting&Best1922,糖尿病胰岛素治疗,1923年9月23日Banting和Macleod因胰岛素而获得诺贝尔奖,Prof.J.J.R.Macleod,Dr.J.B.Collip,Dr.F.G.Banting,C.H.Best,获得诺贝尔奖,分享一半,分享一半,目录,胰岛素的分类,胰岛素的保存,胰岛素的注射装置,1,2,3,胰岛素的使用,4,按来源分类,中国2型糖尿病防治指南2011年，讨论稿中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版,猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药

3、效降低；来源广泛，价格便宜,基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长,基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生危险性低,不同种属胰岛素氨基酸组成上的差别,A链,B链,Thr,Lys,Asp,Thr,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Glu,Cys,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,Asn,Cys,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,L

4、eu,Ser,Cys,Ile,Ser,Cys,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Gly,A21,A1,B28,B30,Asp,Pro,门冬胰岛素类似物,INSULIN LISPRO Humalog,Lys(b 28),Pro(B 29)-Human Insulin Analog(recombinant DNA origin),S,S,A-chain,S,S,S,S,B-chain,B28LYS,B29PRO,Insulin detemir,人胰岛素,类似物,未来胰岛素,猪/牛胰岛素,速效胰岛素类似物-门冬胰岛素,长效胰岛素类似物-地特胰岛素,预混胰岛素类似物-门冬胰岛素30,1990s,

5、2000s,基因合成 人胰岛素,1980s,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理-更安全、更方便,改善免疫原性 减少过敏反应,补充外源性胰岛素-控制血糖,第1代胰岛素,第2代胰岛素,第3代胰岛素,1921,胰岛素家族人丁兴旺,根据来源分类,补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。,第1代胰岛素（动物胰岛素）,并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少。,第2代胰岛素（人胰岛素）,第3代胰岛素（胰岛素类似物）,通过对人胰岛素肽链进行修饰合成，作用时间更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。,各类胰岛素的特

6、点,第2代人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致,第2代人胰岛素的进步与不足之处,通过对人胰岛素肽链进行修饰合成的胰岛素类似物，能更好模拟生理性胰岛素分泌，为完全满足患者的临床需求迈出革命性的一步，它包括：,预混胰岛素类似物速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物,第3代胰岛素青出于蓝,预混胰岛素类似物疗效、安全性、方便性更佳,更少的夜间和严重低血糖,餐前立即注射、灵活方便,更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血红蛋白,与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物的优点：,速效胰岛素类似物的优点,餐时注射，灵活方便 更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 显著减少低血糖发生风险 更安全，更少发生耐药 胰岛素泵中使

7、用更安全,长效胰岛素类似物的优点,与中效人胰岛素相比，长效胰岛素类似物的优点：,降糖作用平稳，减少血糖波动 作用时间长达24小时，一次注射可有效 降低全天血糖水平 控制空腹血糖效果更好 低血糖减少 地特胰岛素：唯一具有体重优势的胰岛素,第3代胰岛素类似物优点小结,*速效胰岛素类似物更好地控制餐后血糖，用药更为灵活方便,*长效胰岛素类似物降糖作用平稳，可更好控制空腹血糖，低血糖发生风险降低,*预混胰岛素类似物同时控制空腹和餐后血糖，用药更方便，低血糖风险降低,胰岛素治疗尤其适用于中国糖尿病患者,中国2型糖尿病患者特征1：胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭体重指数较低，胰岛素抵抗较轻早期补充胰

8、岛素有利于胰岛细胞功能恢复，使糖尿病进展的 脚步放缓有些2型糖尿病患者在发病早期使用胰岛素治疗，可更好地控制血糖,1.中国2型糖尿病防治指南(2010年版）,常用胰岛素及其作用特点,类别,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（RI）,15-60min,速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,中效胰岛素（NPH）,长效胰岛素（PZI）,长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）,长效胰岛素类似物（地特胰岛素）,预混胰岛素（HI30R，HI70/30）,预混胰岛素（50R）,预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）,预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）,预混胰岛素类似物（预混赖

9、脯胰岛素50）,10-15min,10-15min,2.5-3h,3-4h,2-3h,3-4h,0.5h,0.5h,10-20min,15min,15min,2-4h,1-2h,1-1.5h,5-7h,8-10h,无峰,3-14h,2-12h,2-3h,1-4h,30-70min,30-70min,16-24h,16-24h,14-24h,10-24h,14-24h,长达24h,长达30h,长达20h,13-16h,4-5h,4-6h,5-8h,中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿,胰岛素与饮食的时间配合,短效人胰岛素,速效胰岛素类似物,餐前30分钟内注射,紧邻餐前，必要时餐后立即注射无需

10、餐前等待,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,忘记注射胰岛素该如何处理,忘记注射情况,处理方法,使用速效胰岛素类似物,餐后即刻注射,切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射,辛娅.新天地,2009(7):45,目录,胰岛素的分类,胰岛素的保存,胰岛素的注射装置,1,2,3,胰岛素的使用,4,胰岛素的保存,不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下（30以下）保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（28）,中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版,特殊环境下的胰岛素保存,外出旅游时携带胰岛素应避免冷、热及反复震荡,特殊环境下的胰岛

11、素保存,乘坐飞机旅行时，胰岛素和其他降糖药物应装入随身携带的包中,中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版,目录,能够帮助患者克服初始胰岛素治疗的心理障碍；特充装置更简单：易教、易学、易用，节省医患时间特充装置更方便：帮助提高患者治疗的依从性,胰岛素注射装置,特充一种新型的预填充型胰岛素注射装置,胰岛素和注射装置合二为一携带方便操作简单灵活 注射过程更加简单、隐蔽注射剂量更精确 仿若无痛,胰岛素笔,Diabetes Care 2004;27(10):2495-2497.英国益世调研公司（Iris Research）,中华糖尿病杂志 2004;12(6):459Diabetes 2001;

12、50(suppl 2):A440Muto T,et al.Japanese Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences 2006;32(10):1065-1070,诺和笔的发展史,诺和笔4结构图,诺和笔4操作步骤,混匀操作,如果笔芯内含有诺和锐 30等需要混匀的胰岛素制剂，先水平滚动10次，然后再上下晃动10次（如图所示），以均匀混合,套上诺和针,拧上一个新的诺和针针头，依次取掉外针帽和内针帽,检查胰岛素（排气）,拔出注射推键，调取：新笔芯：4个单位 已开始使用的笔芯：1个单位,竖直笔身，用手指联系轻弹笔芯架数下。完全按下注射推键，直至

13、听到或感觉到“咔嗒”一声，剂量显示应回到零，针尖应出现胰岛素液滴。如果没有，重复步骤6、7，直至出现液滴为止。,检查胰岛素（排气）,拔出注射推键（如果未拔出）并旋转，选择需要的剂量。要改变剂量，只需朝任何方向简单旋转注射推键即可。,选择剂量,剂量可直接回调；剂量调节视窗更大，读数更清晰,亮点,完全按下注射推键，直至听到或感觉到“咔嗒”一声提示音，剂量显示读数为0。将针头置于皮下6秒到10秒以后，拔出针头。,实施注射,注射完毕有“咔嗒”提示音提醒注射完毕,亮点,戴上外针帽，按图示捏住笔芯架，旋下针头，妥善处理废弃的针头。注射后将笔帽盖紧。,诺和针的处理,诺和笔 4功能检查,按照如下说明执行功能检

14、查：检查笔芯未被损坏确保诺和笔 4被正确扣紧旋上一枚新的诺和针，参看步骤5确保内针帽被取下检查胰岛素（排气），参看步骤6、7将外部枕套戴上针头选20单位。将胰岛素打入外针帽，完全按下注射推键，直到剂量窗口显示为零，胰岛素应当充满外部针套下部如果您的诺和笔 4释放的胰岛素太多或者太少，请重复执行功能检查，如果情况未得到改善，请停止使用诺和笔 4，联系供应商,NP-2013-75,83%的患者有过这样的疑惑：,您的患者是否有过同样的疑惑，如果有，他们该怎么办？,Brow M,et al.Value in Health 2013 May;16(3):A170.ISPOR 18th Annual In

15、ternational Meeting.,此时,患者可能的行为有,12.5%的患者选择注射 1可能重复注射,32.3%的患者选择不注射 1可能遗漏注射,Brow M,et al.Value in Health 2013 May;16(3):A170.ISPOR 18th Annual International Meeting.,诺和笔 5 记录上次注射信息,诺和笔 5 使用说明书,方便快速了解上次注射时间及注射剂量，掌握患者上次胰岛素治疗信息,上次注射的剂量（单位）保存上次注射的剂量单位,距离上次注射的时间（小时）1个节段代表1小时,诺和笔 5 记忆功能读取示例,诺和笔 5使用说明书,少于1

16、个小时之前（未显示节段）注射了5个单位,超过12小时之前（显示全部12个节段）注射了35个单位,检查您上次的注射信息:,诺和笔 5：记忆功能 简单易用,诺和笔 5 使用说明书,注射步骤 安装胰岛素笔芯,先拔下笔帽，然后拧开注射笔如果活塞推杆伸出，按压活塞杆一直将其推入注射笔,检查笔芯中的胰岛素类型以及笔芯外观是否有破损、裂缝将笔芯放入笔芯架。颜色代码帽一端先放入,注射步骤安装针头、检查胰岛素流动性,直接将针头连接于注射笔上，转动针头直到连接牢固每次注射前，都应安装新针头,检查胰岛素流动性可以帮助清除黑色活塞推杆顶部和橙色活塞之间空气间隙选择两个单位的剂量，对空中注射，确保针尖上出现胰岛素液滴,

17、注射步骤剂量选择、实施注射,拔出注射推键，然后进行转动，选择需要注射的单位数根据需要，上调或下调剂量,一直按住注射推键，直到剂量显示窗恢复为”0”注射后，针头应保留在皮肤下至少6秒,温馨提示如何清洁诺和笔 5,诺和笔 5说明书,目录,何时应开始胰岛素治疗（1）？,对胰岛素治疗“谈虎色变”一旦注射，会终生依赖是最后的“救命稻草”胰岛素早用早达标早启用有助于胰岛细胞功能恢复早用胰岛素对改善病情和预后大有好处即使长期注射胰岛素也是病情所需，不存在成瘾问题，因为糖尿病是需要终生治疗的，无论采用胰岛素或者口服药,真相：胰岛素治疗越早越好,胰岛素起始治疗误区,何时应开始胰岛素治疗（2）？,1型糖尿病患者发

18、病时，且终生需胰岛素替代治疗2型糖尿病患者经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后 糖化血红蛋白仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年版）,中国糖尿病治疗流程,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013(征求意见稿).,包括单纯中效人胰岛素/长效胰岛素类似物不必停用胰岛素促分泌剂根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如

19、3个月后空腹血糖控制理想但糖化血红蛋白不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案睡前注射，一天一次,基础胰岛素方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年版）,医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱,起始胰岛素治疗方案,起始胰岛素治疗方案,每日两次预混胰岛素：按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,预混胰岛素方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年版）,医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱,强化胰岛素治疗方案,三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注射中效胰岛素

20、或长效胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,餐时+基础胰岛素方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年版）,医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5天调整一次，直到血糖达标兼顾空腹和餐后血糖注射次数少于餐时+基础胰岛素方案，一种剂型，治疗更方便,强化胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,每日三次预混胰岛素类似物方案的优势,每日三次预混胰岛素类似物方案,医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱,中国2型糖尿病患者较多同时伴有空腹和餐

21、后血糖升高,中国2型糖尿病患者的特点,中国新诊断2型糖尿病患者空腹与餐后血糖升高情况,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2).,预混胰岛素含有短效和中效胰岛素成分，同时兼顾空腹和餐后血糖预混人胰岛素30R/50R在广泛应用中已充分证实其降糖疗效预混胰岛素类似物门冬胰岛素30具有更优疗效和达标率,适合中国2型糖尿病患者的治疗方案,Curr Med Res Opin.2010 Jan;26(1).,预混胰岛素方案更适合中国2型糖尿病患者,血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,血糖控制在一些特殊群体、特殊情况下应注意个体化,胰岛素治疗注意事项（1）,不可随意

22、停止注射胰岛素或更改胰岛素类型预混胰岛素注射前需要充分摇匀根据不同胰岛素的起效时间，合理安排注射与用餐时间未开封使用的胰岛素应保存于2-8C，切勿冷冻,注射前注意事项,A.Frid，et al.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,轮换方法：将腹部注射部位分成4象限 大腿或臀部注射则等分为2象限 每周在其中一个象限进行注射 按顺时针方向轮换 在任何部位注射时，均应距上次注射点 1cm以上，以避免重复的组织创伤 腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射 运动前不要在大腿和上臂注射胰岛素 对注射部位存在疑问请及时咨询医生,胰岛素治疗注意事项（2）,注射部位轮换,胰岛素

23、治疗注意事项（3）,针头应一次性使用，重复使用会加重注射疼痛，甚至部分折在体内,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,胰岛素治疗过程中应注意预防低血糖需加强血糖监测：在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次达到治疗目标后每日监测2-4次,胰岛素治疗注意事项（4）,胰岛素治疗误区,胰岛素是目前作用最强的降糖药，在多种口服降糖药疗效不佳的情况下，必须及时开始胰岛素治疗尽早控制血糖达标将减少并发症的发生和发展,误区一：胰岛素能不用就不用,如果通过科学的生活方式干预，仍无法控制好血糖，建议您咨询医生，选择适合您的药物，包括起始胰岛素治疗,胰岛素治疗误区,2型糖尿病是进展性疾病随着病情进展细胞功能衰竭，自身分

24、泌的胰岛素无法满足机体需求时，需补充外援性胰岛素进行治疗大多数2型糖尿病患者最终都需要接受胰岛素治疗,误区二：2型糖尿病患者不必打胰岛素,胰岛素治疗误区,糖尿病的自然进程是细胞功能逐渐衰退，因此随着病情变化需要及时调整胰岛素用量在早、中期使用胰岛素治疗血糖控制正常可遵医嘱减少用量,误区三：胰岛素用量将越来越大，无法逆转,胰岛素治疗误区,多种口服药联合治疗可能发生副作用叠加第3代胰岛素使低血糖风险显著降低第2代和第3代胰岛素很少引起过敏反应,误区四：胰岛素治疗副作用大,如果生活方式干预结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！,胰岛素治疗误区,随着糖尿

25、病病情进展，很多患者需联合使用多种口服降糖药，花费大但血糖控制不理想胰岛素治疗可在短期内迅速控制血糖，相比大量口服药，反而经济实惠,误区五：胰岛素治疗费用昂贵,胰岛素治疗误区,注射胰岛素和多种口服药最大剂量联用相比，并不复杂胰岛素注射笔和专用针头使胰岛素治疗很方便：注射更方便剂量更准确几乎无注射疼痛,误区六：注射治疗不方便,专用针头及注射装置,胰岛素根据来源可以分成哪几类？,第3代胰岛素包括哪几种，有哪些优势？,适合中国2型糖尿病的胰岛素治疗方案是什么？,胰岛素根据来源可以分为第1代胰岛素（动物胰岛素）、第2代胰岛素（人胰岛素）和第3代胰岛素（胰岛素类似物）这三类,第3代胰岛素包括预混、速效和长效这三种胰岛素类似物，具有降糖效果更好，用药更方便，低血糖风险更低，更安全的优势,中国2型糖尿病患者较多同时伴有空腹和餐后血糖升高，预混胰岛素方案同时兼顾空腹和餐后血糖 预混人胰岛素30R/50R广泛应用，降糖疗效确切 预混胰岛素类似物门冬胰岛素30具有更优疗效和达标率,知识点总结,谢谢!,